Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

तकनीकी सारांश: कार्डिएक रीसिंक्रोनाइजेशन थेरेपी के लिए कंडक्शन सिस्टम पेसिंग बनाम बाइवेंट्रिकुलर पेसिंग

समस्या विवरण
कार्डिएक रीसिंक्रोनाइजेशन थेरेपी (CRT) वेंट्रिकुलर इलेक्ट्रोमैकेनिकल डिसिंक्रोनी वाले हार्ट फेल्योर रोगियों के लिए एक मानक उपचार है। जबकि पारंपरिक बाइवेंट्रिकुलर पेसिंग (BiVP) ने मृत्यु दर और अस्पताल में भर्ती होने की दर को कम करने में प्रभावकारकता सिद्ध की है, यह अंतर्निहित सीमाओं से ग्रस्त है, जिनमें लगभग ~70% की क्लिनिकल रिस्पॉन्स रेट, कोरोनरी वेनस सिस्टम की शारीरिक बाधाएं, फ्रेनिक नर्व स्टिमुलेशन और गैर-फिजियोलॉजिकल एपिकार्डियल एक्टिवेशन शामिल हैं। कंडक्शन सिस्टम पेसिंग (CSP) एक अधिक फिजियोलॉजिकल विकल्प के रूप में उभरा है, जिसमें हिस बंडल पेसिंग (HBP) और लेफ्ट बंडल ब्रांच पेसिंग (LBBP) जैसी तकनीकें शामिल हैं। हालांकि, मौजूदा साहित्य CSP बनाम BiVP की तुलनात्मक प्रभावकारिता और सुरक्षा के संबंध में असंगत परिणाम प्रस्तुत करता है। पिछले मेटा-एनालिसिस ने अक्सर CSP को एक अखंड इकाई (monolithic entity) के रूप में माना है, जो विशिष्ट तकनीकों (जैसे, स्ट्रिक्ट LBB कैप्चर बनाम लेफ्ट वेंट्रिकुलर सेप्टल पेसिंग) के बीच महत्वपूर्ण अंतरों को छिपा सकता है और ऑपरेटर अनुभव एवं रोगी चयन चरों को ध्यान में रखने में विफल रहा है।

कार्यप्रणाली
यह अध्ययन एक अपडेटेड सिस्टेमैटिक रिव्यू और मेटा-एनालिसिस है जो PRISMA 2020 विवरण का पालन करता है।

• डेटा स्रोत: अप्रैल 2026 तक की शुरुआत से PubMed, Embase, Cochrane Library और Web of Science में एक व्यापक खोज की गई।
• अध्ययन चयन: विश्लेषण में केवल वे रैंडमाइज्ड कंट्रोल्ड ट्रायल्स (RCTs) शामिल किए गए जो लक्षणयुक्त हार्ट फेल्योर, LVEF ≤40%, और गाइडलाइन-निर्दिष्ट CRT वाले रोगियों में किसी भी रूप में CSP (HBP, LBBP, LBBAP, या अनुकूलन के साथ CSP) की तुलना BiVP से करते हैं। गैर-रैंडमाइज्ड अध्ययनों और बिना पैरेलल पीरियड वाले क्रॉसओवर ट्रायल्स को बाहर रखा गया।
• सबग्रुप स्ट्रैटिफिकेशन: एक प्रमुख कार्यप्रणाली विशेषता CSP को तकनीकी विशेषताओं और इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल कैप्चर मानदंडों के आधार पर चार परस्पर अनन्य (mutually exclusive) सबग्रुप्स में वर्गीकृत करना था:
  1. अनुकूलन के साथ CSP (CSP with Optimization): ऐसी रणनीतियाँ जो यदि CSP अकेले अपर्याप्त हो तो सहायक कोरोनरी साइनस (CS) लीड प्लेसमेंट की अनुमति देती हैं (जैसे, LOT-CRT)।
  2. स्ट्रिक्ट LBBP (Strict LBBP): वे अध्ययन जिनमें लेफ्ट बंडल ब्रांच कैप्चर की इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल पुष्टि की आवश्यकता होती है (जैसे, विशिष्ट स्टिमुलस-टू-पीक R-वेव समय या LBB पोटेंशियल की रिकॉर्डिंग)।
  3. His-CRT: एक समर्पित लीड का उपयोग करके शुद्ध हिस बंडल पेसिंग।
  4. LVSP-डोमिनेंट (LVSP-dominant): पुष्ट LBB कैप्चर के बिना लेफ्ट वेंट्रिकुलर सेप्टल पेसिंग।
• परिणाम (Outcomes): प्राथमिक परिणाम सभी कारणों से मृत्यु या हार्ट फेल्योर अस्पताल में भर्ती होने का संयुक्त (composite) परिणाम था। माध्यमिक परिणामों में LVEF और LVESV में परिवर्तन, इकोकार्डियोग्राफिक रिस्पॉन्स (स्ट्रक्चरल और फंक्शनल), QRS ड्यूरेशन में कमी, NYHA क्लास में सुधार, और कॉम्प्लिकेशन रेट शामिल थे।
• सांख्यिकीय विश्लेषण: डर्सीमैन-लैरर्ड (DerSimonian-Laird) का उपयोग करते हुए रैंडम-इफेक्ट्स मेटा-एनालिसिस नियोजित किया गया। विषमता (Heterogeneity) का आकलन $I^2$ और कोचरन के Q द्वारा किया गया। विषमता के स्रोतों जैसे कि बेसलाइन QRS ड्यूरेशन और CSP तकनीक की जांच के लिए मेटा-रिग्रेशन का उपयोग किया गया।

प्रमुख योगदान

1. विस्तृत तकनीकी वर्गीकरण: पिछले मेटा-एनालिसिस के विपरीत, जो सभी CSP तकनीकों को एकत्रित करते थे, यह अध्ययन "स्ट्रिक्ट" LBB कैप्चर, शुद्ध हिस पेसिंग और सेप्टल पेसिंग के बीच अंतर करता है। यह दृष्टिकोण प्रकट करता है कि प्रभावकारिता और सुरक्षा प्रोफाइल CSP स्पेक्ट्रम में समान नहीं हैं।
2. हाल के उच्च-प्रभाव वाले RCTs का समावेश: विश्लेषण में 2026 तक के सबसे हालिया मल्टीसेंटर ट्रायल्स शामिल हैं, जिसमें नकारात्मक PhysioSync-HF ट्रायल और दीर्घकालिक HeartSync-LBBP ट्रायल शामिल हैं, जो पूर्व समीक्षाओं की तुलना में अधिक वर्तमान और व्यापक साक्ष्य आधार प्रदान करते हैं।
3. हार्ड बनाम सरोगेट एंडपॉइंट्स का विभेदन: यह अध्ययन हार्ड क्लिनिकल एंडपॉइंट्स (मृत्यु/अस्पताल में भर्ती) को सरोगेट मार्कर्स (LVEF, LVESV, QRS नैरोइंग) से सख्ती से अलग करता है, यह रेखांकित करते हुए कि एक डोमेन में सुधार हमेशा दूसरे के साथ रैखिक रूप से सह-संबंधित नहीं होता है।
4. ऑपरेटर अनुभव का संदर्भ: उच्च-वॉल्यूम विशेषज्ञ केंद्रों के साथ PhysioSync-HF ट्रायल (जो विभिन्न ऑपरेटर अनुभवों वाले केंद्रों में आयोजित किया गया था) का विश्लेषण करके, यह अध्ययन CSP परिणामों पर "लर्निंग कर्व" प्रभाव को संदर्भ प्रदान करता है।

परिणाम

• प्राथमिक परिणाम: CSP ने BiVP की तुलना में सभी कारणों से मृत्यु या हार्ट फेल्योर अस्पताल में भर्ती होने के जोखिम को महत्वपूर्ण रूप से कम किया (रिस्क रेशियो [RR] 0.47, 95% CI 0.32–0.69, $P < 0.0001$)। सबग्रुप विश्लेषण ने इस परिणाम के लिए सबग्रुप्स के बीच कोई महत्वपूर्ण इंटरैक्शन नहीं दिखाया, हालांकि His-CRT सबग्रुप (Frandsen 2026 अध्ययन द्वारा संचालित) लाभ की ओर एक मजबूत रुझान दिखा।
• LVEF और LVESV: कुल मिलाकर, LVEF परिवर्तन में CSP और BiVP के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (MD 2.03%, $P = 0.09$)। हालांकि, महत्वपूर्ण विषमता मौजूद थी ($I^2 = 80\%$). सबग्रुप विश्लेषण से पता चला कि Strict LBBP (MD 5.55%) और His-CRT (MD 3.12%) स्पष्ट रूप से CSP के पक्ष में थे, जबकि अनुकूलन के साथ CSP और LVSP-डोमिनेंट रणनीतियों में कोई अंतर नहीं था। इसी प्रकार, Strict LBBP ने महत्वपूर्ण रूप से LVESV को कम किया (MD –23.98 mL), जबकि अन्य सबग्रूप्स ने नहीं।
• फंक्शनल और स्ट्रक्चरल रिस्पॉन्स: CSP ने फंक्शनल रिस्पॉन्स (LVEF वृद्धि ≥5%; RR 1.10, $P = 0.05$) का पक्ष लिया लेकिन स्ट्रक्चरल रिस्पॉन्स (LVESV कमी ≥15%) में कोई अंतर नहीं दिखाया।
• इलेक्ट्रिकल सिंक्रोनी: CSP ने समग्र रूप से QRS ड्यूरेशन को काफी कम कर दिया (MD –8.88 ms, $P = 0.007$)। CSP-with-optimization सबग्रруп ने बिना किसी विषमता ($I^2 = 0\%$) के सबसे सुसंगत प्रभाव दिखाया।
• NYHA क्लास: CSP ने BiVP की तुलना में NYHA फंक्शनल क्लास में महत्वपूर्ण सुधार किया (MD –0.21, $P = 0.0007$)।
• सुरक्षा: समग्र कॉम्प्लिकेशन रेट्स में समूहों के बीच महत्वपूर्ण अंतर नहीं हुआ। हालांकि, दीर्घकालिक Frandsen 2026 अध्ययन में His-CRT सबग्रुप ने कॉम्प्लिकेशंस का काफी उच्च जोखिम दर्ज किया (RR 4.00), जो मुख्य रूप से थ्रेशोल्ड बढ़ने के कारण लीड रिवीजन और जनरेटर रिप्लेसमेंट द्वारा संचालित था।
• मेटा-रिग्रेशन: बेसलाइन QRS ड्यूरेशन में प्रत्येक 10 ms की वृद्धि BiVP पर CSP के LVEF लाभ में 4.09% की कमी से जुड़ी थी ($P = 0.04$)। CSP तकनीक LVEF और LVESV परिणामों के लिए एक महत्वपूर्ण मॉडरेटर थी।

महत्व और दावे
लेखक दावा करते हैं कि यह अध्ययन CSP के लिए सबसे पूर्ण चित्र प्रदान करता है, जो "CSP बनाम BiVP" की बाइनरी तुलना से आगे बढ़कर एक सूक्ष्म, तकनीक-विशिष्ट मूल्यांकन की ओर बढ़ता है।

• व्यक्तिगत रणनीति: निष्कर्ष इस बात का समर्थन करते हैं कि CSP तकनीकें एक-दूसरे के स्थान पर लेने योग्य (interchangeable) नहीं हैं। Strict LBBP सबसे मजबूत रिवर्स रिमॉडलिंग (LVESV कमी) और स्थिर पैरामीटर प्रदान करता प्रतीत होता है, जो इसे एक मजबूत प्रथम-पंक्ति (first-line) CSP रणनीति बनाता है। His-CRT चुनिले रोगियों में हार्ड क्लिनिकल एंडपॉइंट्स के लिए सबसे अधिक क्षमता प्रदान कर सकता है, लेकिन इसमें लंबे समय में डिवाइस-संबंधित जटिलताओं (लीड रिवीजन/बैटरी ड्रेन) का उच्च जोखिम है, विशेष रूप से शुरुआती अपनाने के चरणों में।
• ऑपरेटर निर्भरता: अध्ययन इस बात पर जोर देता है कि CSP के लाभ ऑपरेटर के अनुभव और कैप्चर कन्फर्मेशन मानदंडों के सख्त पालन पर अत्यधिक निर्भर हैं। PhysioSync-HF ट्रायल के नकारात्मक परिणामों को CSP के खंडन के रूप में नहीं, बल्कि एक चेतावनी के रूप में व्याख्या किया गया है कि संरचित प्रशिक्षण और गुणवत्ता आश्वासन के बिना समय से पहले प्रसार से निम्न स्तर के परिणाम मिल सकते हैं।
• क्लिनिकल निहितार्थ: अनुभवी केंद्रों के लिए, CSP (विशेष रूप से LBBP या His-CRT) एक व्यवहार्य, संभावित रूप से बेहतर विकल्प है। हालांकि, उन केंद्रों में जहां उच्च CSP विशेषज्ञता नहीं है, पारंपरिक BiVP एक सुरक्षित, प्रभावी प्रथम विकल्प बना हुआ है। लेखक भविष्य के बड़े पैमाने के RCTs का आह्वान करते हैं जो प्रत्येक तकनीक के लिए संकेत (indications) को निश्चित रूप से स्थापित करने के लिए ऑपरेटर अनुभव और मानकीकृत LBB कैप्चर पुष्टि को स्तरीकृत (stratify) करें।