Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

Technische Samenvatting: Conductiesysteemstimulatie versus Biventriculaire Stimulatie voor Cardiale Resynchronisatie Therapie

Probleemstelling
Cardiale Resynchronisatie Therapie (CRT) is een standaardbehandeling voor hartfalenpatiënten met ventriculaire electromechanische dyssynchronie. Hoewel traditionele Biventriculaire Stimulatie (BiVP) bewezen effectief is in het verminderen van mortaliteit en ziekenhuisopnames, kampt het met inherente beperkingen, waaronder een klinische responsrate van slechts ~70%, anatomische beperkingen van het coronair veneus systeem, stimulatie van de nervus phrenicus en niet-fysiologische epicardiale activatie. Conductiesysteemstimulatie (CSP) is naar voren gekomen als een meer fysiologisch alternatief, wat technieken omvat zoals His-bundelstimulatie (HBP) en linkerbundeltakstimulatie (LBBP). Echter, bestaande literatuur presenteert inconsistente resultaten met betrekking tot de vergelijkbare effectiviteit en veiligheid van CSP versus BiVP. Eerdere meta-analyses hebben CSP vaak behandeld als een monolithische entiteit, wat kritieke verschillen tussen specifieke technieken (bijv. strikte LBB-capture versus linkerventriculaire septale stimulatie) kan maskeren en mogelijkwend heeft nagelaten rekening te houden met variabelen zoals de ervaring van de operator en patiëntselectie.

Methodologie
Deze studie is een geüpdatete systematische review en meta-analyse die voldoet aan de PRISMA 2020-verklaring.

• Databronnen: Er is een uitgebreide zoekopdracht uitgevoerd in PubMed, Embase, Cochrane Library en Web of Science vanaf de aanvang tot april 2026.
• Studie selectie: De analyse omvatte uitsluitend gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) die elke vorm van CSP (HBP, LBBP, LBBAP of CSP met optimalisatie) vergeleken met BiVP bij patiënten met symptomatisch hartfalen, LVEF ≤40% en richtlijn-geïndiceerde CRT. Niet-gerandomiseerde studies en crossover-trials zonder parallelle perioden werden uitgesloten.
• Subgroepstratificatie: Een cruciaal methodologisch kenmerk was de vooraf vastgestelde classificatie van CSP in vier onderling uitsluitende subgroepen op basis van technische kenmerken en elektrofysiologische capture-criteria:
  1. CSP met Optimalisatie: Strategieën die aanvullende plaatsing van de coronaire sinus (CS) leidingen toestaan indien CSP alleen onvoldoende is (bijv. LOT-CRT).
  2. Strikte LBBP: Studies die elektrofysiologische bevestiging van linkerbundeltak-capture vereisen (bijv. specifieke stimulus-tot-piek R-golf tijden of registratie van LBB-potentialen).
  3. His-CRT: Zuivere His-bundelstimulatie met een specifieke leiding.
  4. LVSP-dominant: Linkerventriculaire septale stimulatie zonder bevestigde LBB-capture.
• Uitkomsten: De primaire uitkomst was de composiet van alle oorzaken gerelateerde mortaliteit of ziekenhuisopname voor hartfalen. Secundaire uitkomsten waren veranderingen in LVEF en LVESV, echocardiografische respons (structureel en functioneel), verkorting van de QRS-duur, verbetering van de NYHA-klasse en complicatieratio's.
• Statistische Analyse: Er werd een random-effects meta-analyse (DerSimonian-Laird) toegepast. Heterogeniteit werd beoordeeld via $I^2$ en Cochran's Q. Meta-regressie werd gebruikt om bronnen van heterogeniteit te verkennen, waaronder de baseline QRS-duur en de CSP-techniek.

Belangrijkste Bijdragen

1. Granulaire Technische Classificatie: In tegen tegenstelling tot eerdere meta-analyses die alle CSP-technieken aggregeerden, onderscheidt deze studie tussen "strikte" LBB-capture, zuivere His-stimulatie en septale stimulatie. Deze benadering laat zien dat de effectiviteits- en veiligheidsprofielen niet uniform zijn over het gehele CSP-spectrum.
2. Inclusie van Recente High-Impact RCT's: De analyse incorporeert de meest recente grootschalige multicenter trials (tot 2026), inclus\ de negatieve PhysioSync-HF trial en de langdurige HeartSync-LBBP trial, wat een actuelere en meer uitgebreide bewijslast biedt dan eerdere reviews.
3. Differentiatie tussen Harde en Surrogaat Eindpunten: De studie maakt een strikt onderscheid tussen harde klinische eindpunten (dood/ziekenhuisopname) en surrogaatmarkers (LVEF, LVESV, QRS-verbreding), waarbij wordt benadrukt dat verbeteringen in de ene domein niet altijd lineair correleren met de andere.
4. Contextualisering van Operatorervaring: Door de PhysioSync-HF trial (uitgevoerd in centra met variërende operatorervaring) te analyseren naast trials uit expertcentra met een hoog volume, contextualiseert de studie het "leereffect" op CSP-uitkomsten.

Resultaten

• Primaire Uitkomst: CSP verminderde het risico op mortaliteit door alle oorzaken of ziekenhuisopname voor hartfalen significant vergeleken met BiVP (Risicoverhouding [RR] 0,47, 95% BI 0,32–0,69, $P < 0,0001$). Subgroepanalyse toonde geen significante interactie tussen subgroepen voor deze uitkomst, hoewel de His-CRT-subgroep (gedreven door de Frandsen 2026 studie) een sterke trend naar voordeel vertoonde.
• LVEF en LVESV: Over het alg toe was er geen significant verschil in LVEF-verandering tussen CSP en BiVP (MD 2,03%, $P = 0,09$). Er bestond echter significante heterogeniteit ($I^2 = 80\%$). Subgroepanalyse toonde aan dat Strikte LBBP (MD 5,55%) en His-CRT (MD 3,12%) significant gunstiger waren voor CSP, terwijl CSP met optimalisatie en LVSP-dominante strategieën geen verschil vertoonden. Evenzo verminderde Strikte LBBP de LVESV significant (MD –23,98 mL), terwijl andere subgroepen dat niet deden.
• Functionele en Structurele Respons: CSP bevoordeelde de functionele respons (LVEF stijging ≥5%; RR 1,10, $P = 0,05$) maar toonde geen verschil in structurele respons (LVESV reductie ≥15%).
• Elektrische Synchronie: CSP verkortte de QRS-duur significant over het algemeen (MD –8,88 ms, $P = 0,007$). De CSP-met-optimalisatie subgroep vertoonde het meest consistente effect zonder heterogeniteit ($I^2 = 0\%$).
• NYHA-klasse: CSP verbeterde de NYHA functionele klasse significant ten opzichte van BiVP (MD –0,21, $P = 0,0007$).
• Veiligheid: De totale complicatieratio's verschilden niet significant tussen de groepen. Echter, de His-CRT subgroep in de langdurige Frandsen 2026 studie rapporteerde een significant hoger risico op complicaties (RR 4,00), voornamelijk gedreven door leiding-revisies en generatorvervangingen vanwege stijgende drempelwaarden.
• Meta-regressie: Elke toename van 10 ms in de baseline QRS-duur was geassocieerd met een 4,09% reductie in het LVEF-voordeel van CSP ten opzichte van BiVP ($P = 0,04$). De CSP-techniek was een significante moderator voor zowel LVEF als LVESV uitkomsten.

Betekenis en Claims
De auteurs beweren dat deze studie het meest complete beeld tot nu toe biedt met betrekking tot CSP voor CRT, waarbij zij verder gaan dan de binaire vergelijking van "CSP versus BiVP" naar een genuanceerde, techniek-specifieke evaluatie.

• Gepersonaliseerde Strategie: De bevindingen ondersteunen de conclusie dat CSP-technieken niet uitwisselbaar zijn. Strikte LBBP lijkt de meest robuuste reverse remodeling (LVESV reductie) en stabiele parameters te bieden, wat het een sterke eerstelijns CSP-strategie maakt. His-CRT kan het grootste potentieel bieden voor harde klinische eindpunten bij goed geselecteerde patiënten, maar brengt een hoger langetermijnrisico op complicaties met apparatuur met zich mee (leiding-revisie/batterijdepletting), vooral in de vroege adoptiefase.
• Afhankelijkheid van de Operator: De studie benadrukt dat de voordelen van CSP sterk afhankelijk zijn van de ervaring van de operator en strikte naleving van de criteria voor capture-bevestiging. De negatieve resultaten van de PhysioSync-HF trial worden niet geïnterpreteerd als een weerlegging van CSP, maar als een waarschuwing dat voortijdige verspreiding zonder gestructureerde training en kwaliteitsborging kan leiden tot inferieure uitkomsten.
• Klinische Implicaties: Voor ervaren centra is CSP (met name LBBP of His-CRT) een levensvatbaar, potentieel superieur alternatief voor BiVP. Echter, in centra zonder hoge CSP-expertise blijft conventionele BiVP de veiligere, effectieve eerste keuze. De auteurs pleiten voor toekomstige grootschalige RCT's die de operatorervaring stratificeren en de LBB-capture bevestiging standaardiseren om definitief indicaties voor elke techniek vast te stellen.