Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

技术摘要：传导系统起搏与双心室起搏在心脏再同步治疗中的对比

问题陈述
心脏再同步治疗（CRT）是心力衰竭患者治疗室间隔电机械不同步的标准疗法。虽然传统的双心室起搏（BiVP）在降低死亡率和住院率方面已证明其有效性，但它存在固有的局限性，包括约 70% 的临床反应率、冠状静脉系统的解剖限制、膈神经刺激以及非生理性的心外膜激活。传导系统起搏（CSP）已作为一种更具生理性的替代方案出现，涵盖了希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）等技术。然而，现有文献在 CSP 与 BiVP 的比较有效性和安全性方面结果并不一致。以往的荟萃分析通常将 CSP 视为一个整体概念，这可能掩盖了特定技术（例如，严格的左束支捕获与左心室间隔起搏）之间的关键差异，并且未能考虑到操作者经验和患者选择变量。

研究方法
本研究是一项遵循 PRISMA 2020 标准的更新版系统评价和荟萃分析。

• 数据来源： 在 PubMed、Embase、Cochrane Library 和 Web of Science 中进行了全面的检索，检索时间从建库起至 2026 年 4 月。
• 研究筛选： 分析仅纳入了比较任何形式的 CSP（HBP、LBBP、LBBAP 或经过优化的 CSP）与 BiVP 的随机对照试验（RCT），受试者为具有症状性心力衰竭、LVEF ≤40% 且符合指南要求的 CRT 患者。排除了非随机研究和没有平行期的交叉试验。
• 亚组分层： 本研究的一个关键方法学特征是根据技术特征和电生理捕获标准，将 CSP 预先分类为四个互斥的亚组：
  1. 优化型 CSP： 若 CSP 单独作用不足，允许辅以冠状窦（CS）导线放置的策略（如 LOT-CRT）。
  2. 严格 LBBP： 要求通过电生理确认左束支捕获的研究（例如，特定的刺激至峰值 R 波时间或记录 LBB 电位）。
  3. His-CRT： 使用专用导线的纯希氏束起搏。
  4. LVSP 主导型： 无确认 LBB 捕获的左心室间隔起搏。
• 结局指标： 主要结局是全因死亡或心力衰竭住院的复合终点。次要结局包括 LVEF 和 LVESV 的变化、超声心动图反应（结构和功能）、QRS 时限缩短、NYHA 心功能分级改善以及并发症发生率。
• 统计分析： 采用了随机效应荟萃分析（DerSimonian-Laird 方法）。通过 $I^2$ 和 Cochran's Q 评估异质性。使用元回归来探索异质性来源，包括基线 QRS 时限和 CSP 技术。

核心贡献

1. 细粒度的技术分类： 不同于以往聚合所有 CSP 技术的荟萃分析，本研究区分了“严格”的 LBB 捕获、纯希氏束起搏和间隔起搏。这种方法揭示了有效性和安全性特征在 CSP 谱系中并非统一。
2. 纳入近期高影响力 RCT： 本分析纳入了最新的大型多中心试验（截至 2026 年），包括阴性的 PhysioSync-HF 试验和长期的 HeartSync-LBBP 试验，提供了比以往综述更具时效性和全面性的证据基础。
3. 区分硬终点与替代终点： 本研究严格区分了硬临床终点（死亡/住院）与替代标志物（LVEF、LVESV、QRS 变窄），强调了其中一个领域的改善并不总是与另一个领域线性相关。
4. 操作者经验背景化： 通过将探讨不同操作者经验中心的 PhysioSync-HF 试验与高容量专家中心开展的试验进行对比分析，本研究将“学习曲线”效应对 CSP 结局的影响进行了背景化处理。

结果

• 主要结局： 与 BiVP 相比，CSP 显著降低了全因死亡或心力衰竭住院的风险（风险比 [RR] 0.47, 95% CI 0.32–0.69, $P < 0.0001$）。亚组分析显示，对于该结局，亚组间不存在显著的相互作用，尽管 His-CRT 亚组（由 Frandsen 2026 研究驱动）表现出强烈的获益趋势。
• LVEF 和 LVESV： 总体而言，CSP 与 BiVP 之间的 LVEF 变化没有显著差异（MD 2.03%, $P = 0.09$）。然而，存在显著的异质性（$I^2 = 80\%$）。亚组分析显示，严格 LBBP（MD 5.55%）和 His-CRT（MD 3.12%）显著有利于 CSP，而优化型 CSP 和 LVSP 主导型策略则无差异。同样，严格 LBBP 显著减少了 LVESV（MD –23.98 mL），而其他亚组则不然。
• 功能与结构反应： CSP 有利于功能性反应（LVEF 增加 ≥5%; RR 1.10, $P = 0.05$），但在结构性反应（LVESV 减少 ≥15%）方面没有差异。
• 电生理同步性： CSP 显著缩短了整体 QRS 时限（MD –8.88 ms, $P = 0.007$）。优化型 CSP 亚组表现出最一致的效果且无异质性（$I^2 = 0\%$）。
• NYHA 分级： 与 BiVP 相比，CSP 显著改善了 NYHA 心功能等级（MD –0.21, $P = 0.0007$）。
• 安全性： 两组间的总体并发症发生率没有显著差异。然而，在长期的 Frandsen 2026 研究中，His-CRT 亚组报告了更高的并发症风险（RR 4.00），这主要是由于阈值升高导致的导线修正和发生器更换。
• 元回归： 基线 QRS 每增加 10 ms，CSP 优于 BiVP 的 LVEF 获益就会减少 4.09%（$P = 0.04$）。CSP 技术是 LVEF 和 LVESV 结局的重要调节变量。

意义与主张
作者声称，本研究提供了迄今为止关于 CSP 用于 CRT 最完整的图景，超越了“CSP vs. BiVP”的二元比较，实现了向细致化、技术特异性评估的转变。

• 个体化策略： 研究结果支持以下结论：CSP 技术并非可以互换。严格 LBBP 似乎能提供最稳健的反向重构（LVESV 减少）和稳定的参数，使其成为强有力的首选 CSP 策略。His-CRT 可能在选定的患者中提供最大的硬临床终点潜力，但在早期应用阶段，其面临更高的长期设备相关并发症风险（导线修正/电池耗尽）。
• 操作者依赖性： 研究强调，CSP 的获益高度依赖于操作者的经验以及对捕获确认标准的严格遵守。PhysioSync-HF 试验的阴性结果不应被解读为对 CSP 的否定，而应被视为一种警示：即在缺乏结构化培训和质量保证的情况下过早推广，可能会导致较差的结局。
• 临床启示： 对于经验丰富的中心，CSP（特别是 LBBP 或 His-CRT）是一种可行且可能优于 BiVP 的替代方案。然而，在缺乏高水平 CSP 专长的中心，传统的 BiVP 仍然是更安全、有效的首选。作者呼吁未来开展大规模 RCT，通过对操作者经验进行分层并标准化 LBB 捕获确认，从而为每种技术确立明确的适应症。