Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

Technisches Resümee: Leitungssystem-Stimulation vs. Biventrikuläre Stimulation für die Kardiale Resynchronisationstherapie

Problemstellung
Die Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist eine Standardbehandlung für Herzinsuffizienzpatienten mit ventrikulärer elektromechanischer Dyssynchronie. Während die traditionelle biventrikuläre Stimulation (BiVP) eine nachgewiesene Wirksamkeit bei der Reduktion von Mortalität und Hospitalisierungen besitzt, leidet sie unter inhärenten Limitationen, einschließlich einer klinischen Ansprechrate von nur etwa 70 %, anatomischen Einschränkungen des Koronarsinus-Venen-Systems, Phrenikusnervenstimulation und nicht-physiologischer epikardialer Aktivierung. Die Leitungssystem-Stimulation (Conduction System Pacing, CSP) hat sich als eine physiologischere Alternative herausgestellt, welche Techniken wie die His-Bündel-Stimulation (HBP) und die Linksbündel-Stimulation (LBBP) umfasst. Die bestehende Literatur zeigt jedoch inkonsistente Ergebnisse hinsichtlich der vergleichenden Wirksamkeit und Sicherheit von CSP gegenüber BiVP. Vorangegangene Metaanalysen haben CSP oft als monolithische Einheit behandelt, was potenziell die kritischen Unterschiede zwischen spezifischen Techniken (z. B. strikte LBB-Capture vs. Stimulation des linken ventrikulären Septums) verschleiert und das Versagen bei der Berücksichtigung von Operatorerfahrung und Patientenselektionsvariablen nicht berücksichtigt hat.

Methodik
Diese Studie ist eine aktualisierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, die dem PRISMA-2020-Statement folgt.

• Datenquellen: Eine umfassende Suche wurde in PubMed, Embase, der Cochrane Library und Web of Science von Beginn der Datenbankaufzeichnung bis April 2026 durchgeführt.
• Studienauswahl: In die Analyse wurden nur randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) einbezogen, die irgendeine Form der CSP (HBP, LBBP, LBBAP oder CSP mit Optimierung) gegen BiVP bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz, LVEF ≤ 40 % und Richtlinien-indizierter CRT vergleichen. Nicht-randomisierte Studien und Crossover-Studien ohne Parallelperioden wurden ausgeschlossen.
• Subgruppen-Stratifizierung: Ein wesentliches methodisches Merkament war die vordefinierte Klassifizierung von CSP in vier sich gegenseitig ausschließende Subgruppen basierend auf technischen Charakteristika und elektrophysiologischen Erfüllungskriterien:
  1. CSP mit Optimierung: Strategien, die eine ergänzende Koronarsinus-Elektrodenplatzierung erlauben, falls CSP allein unzurereichend ist (z. B. LOT-CRT).
  2. Strikte LBBP: Studien, die eine elektrophysiologische Bestätigung der Linksbündel-Erregbarkeit (z. B. spezifische Stimulus-zu-Peak-R-Wellen-Zeiten oder die Aufzeichnung von LBB-Potenzialen) erfordern.
  3. His-CRT: Reine His-Bündel-Stimulation unter Verwendung einer dedizierten Elektrode.
  4. LVSP-dominant: Linksventrikuläre Septumpacing ohne bestätigte LBB-Erregbarkeit.
• Endpunkte: Der primäre Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus Gesamtmortalität oder Herzinsuffizienz-Hospitalisierung. Sekundäre Endpunkte waren Veränderungen der LVEF und des LVESV, echokardiographische Reaktion (strukturell und funktionell), Verkürzung der QRS-Dauer, Verbesserung der NYHA-Klasse und Komplikationsraten.
• Statistische Analyse: Es wurde eine Random-Effects-Metaanalyse (DerSimonian-Laird) angewandt. Die Heterogenität wurde mittels $I^2$ und Cochran's Q bewertet. Eine Meta-Regression wurde eingesetzt, um Quellen der Heterogenität zu untersuchen, einschließlich der Baseline-QRS-Dauer und der CSP-Technik.

Wesentliche Beiträge

1. Granulare technische Klassifizierung: Im Gegensatz zu früheren Metaanalysen, die alle CSP-Techniken aggregierten, unterscheidet diese Studie zwischen „strikter“ LBB-Erregbarkeit, reiner His-Stimulation und Septumpacing. Dieser Ansatz zeigt, dass die Wirksamkeits- und Sicherheitsprofile über das CSP-Spektrum hinweg nicht einheitlich sind.
2. Einbeziehung aktueller hochrelevanter RCTs: Die Analyse integriert die jüngsten großen Multizenterstudien (bis 2026), einschließlich der negativen PhysioSync-HF-Studie und der Langzeitstudie HeartSync-LBBP, und bietet somit eine aktuellere und umfassendere Evidenzbasis als vorangegangene Reviews.
3. Differenzierung von harten vs. Surrogat-Endpunkten: Die Studie trennt rigoros zwischen harten klinischen Endpunkten (Tod/Hospitalisierung) und Surrogatmarkern (LVEF, LVESV, QRS-Verkürzung) und hebt hervor, dass Verbesserungen in einem Bereich nicht immer linear mit dem anderen korrelieren.
4. Kontextualisierung der Operatorerfahrung: Durch die Analyse der PhysioSync-HF-Studie (durchgeführt in Zentren mit variierender Operatorerfahrung) neben Studien aus Hochvolumen-Expertenzentren kontextualisiert die Studie den Effekt der „Lernkurve“ auf die CSP-Ergebnisse.

Ergebnisse

• Primärer Endpunkt: CSP reduzierte das Risiko für Gesamtmortalität oder Herzinsuffizienz-Hospitalisierung signifikant im Vergleich zu BiVP (Risikoquotient [RR] 0,47, 95 % KI 0,32–0,69, $P < 0,0001$). Die Subgruppenanalyse zeigte keine signifikante Interaktion zwischen den Subgruppen für diesen Endpunkt, obwohl die His-CRT-Subgruppe (getrieben durch die Frandsen-Studie 2026) einen starken Trend zugunsten eines Nutzens zeigte.
• LVEF und LVESV: Insgesamt gab es keinen signifikanten Unterschied in der LVEF-Veränderung zwischen CSP und BiVP (MD 2,03 %, $P = 0,09$). Es bestand jedoch eine signifikante Heterogenität ($I^2 = 80 \%$). Die Subgruppenanalyse ergab, dass strikte LBBP (MD 5,55 %) und His-CRT (MD 3,12 %) CSP signifikant zugunsten waren, während CSP mit Optimierung und LVSP-dominante Strategien keinen Unterschied zeigten. Ebenso reduzierte strikte LBBP das LVESV signifikant (MD –23,98 mL), während andere Subgruppen dies nicht taten.
• Funktionelle und strukturelle Reaktion: CSP begünstigte die funktionelle Reaktion (LVEF-Zunahme $\ge$ 5 %; RR 1,10, $P = 0,05$), zeigte jedoch keinen Unterschied in der strukturellen Reaktion (LVESV-Reduktion $\ge$ 15 %).
• Elektrische Synchronität: CSP verkürzte die QRS-Dauer insgesamt signifikant (MD –8,88 ms, $P = 0,007$). Die Subgruppe CSP-mit-Optimierung zeigte den konsistentesten Effekt ohne Heterogenität ($I^2 = 0 \%$).
• NYHA-Klasse: CSP verbesserte die NYHA-Funktionsklasse signifikant im Vergleich zu BiVP (MD –0,21, $P = 0,0007$).
• Sicherheit: Die Gesamtkomplikationsraten unterschieden sich nicht signifikant zwischen den Gruppen. Die His-CRT-Subgruppe in der langfristigen Frandsen-Studie 2026 berichtete jedoch über ein signifikant höheres Risiko für Komplikationen (RR 4,00), primär getrieben durch Elektrodenrevisionen und Generatorwechsel aufgrund steigender Schwellenwerte.
• Meta-Regression: Jede 10 ms Zunahme der Baseline-QRS-Dauer war mit einer 4,09 % geringeren LVEF-Verbesserung von CSP gegenüber BiVP assoziiert ($P = 0,04$). Die CSP-Technik war ein signifikanter Moderator für sowohl LVEF- als auch LVESV-Ergebnisse.

Bedeutung und Ansprüche
Die Autoren behaupten, dass diese Studie das bisher vollständigste Bild von CSP für die CRT liefert, indem sie über den binären Vergleich „CSP vs. BiVP“ hinausgeht und eine nuancierte, technikspezifische Bewertung vornimmt.

• Individualisierte Strategie: Die Ergebnisse stützen die Schlussfolgerung, dass CSP-Techniken nicht austauschbar sind. Strikte LBBP scheint die robusteste Remodellierung (LVESV-Reduktion) und die stabilsten Parameter zu bieten, was sie zu einer starken First-Line-CSP-Strategie macht. His-CRT kann das größte Potenzial für harte klinische Endpunkte bei gut selektierten Patienten bieten, birgt jedoch ein höheres langfristiges Risiko für gerätebedingte Komplikationen (Elektodenrevision/Batterieerschöpfung), insbesondere in frühen Adoptionsphasen.
• Abhängigkeit vom Operator: Die Studie betont, dass die Vorteile von CSP stark von der Erfahrung des Operators und der strikten Einhaltung der Kriterien zur Bestätigung der Erregbarkeit abhängen. Die negativen Ergebnisse der PhysioSync-HF-Studie werden nicht als Widerlegung von CSP interpretiert, sondern als Warnung, dass eine vorzeitige Verbreitung ohne strukturierte Ausbildung und Qualitätssicherung zu inferioren Ergebnissen führen kann.
• Klinische Implikationen: Für erfahrene Zentren ist CSP (insbesondere LBBP oder His-CRT) eine lebensfähige, potenziell überlegene Alternative zu BiVP. In Zentren ohne hohe CSP-Expertise bleibt die konventionelle BiVP jedoch die sicherere und effektivere erste Wahl. Die Autoren plädieren für zukünftige groß angelegte RCTs, die die Operatorerfahrung stratifizieren und die Standardisierung der LBB-Erregbarkeitsbestätigung festlegen, um die Indikationen für jede Technik definitiv zu etablieren.