Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

Resumen Técnico: Estimulación del Sistema de Conducción frente a la Estimulación Biventricular para la Terapia de Resincronización Cardíaca

Planteamiento del Problema
La Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC) es un tratamiento estándar para pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan disincronía electromecánica ventricular. Aunque la estimulación biventricular (BiVP) tradicional ha demostrado eficacia en la reducción de la mortalidad y las hospitalizaciones, presenta limitaciones inherentes, incluyendo una tasa de respuesta clínica de solo ~70%, restricciones anatómicas del sistema venoso coronario, estimulación del nervio frénico y una activación epicárdica no fisiológica. La estimulación del sistema de conducción (CSP) ha surgido como una alternativa más fisiológica, que abarca técnicas como la estimulación del haz de His (HBP) y la estimulación de la rama izquierda del haz (LBBP). Sin embargo, la literatura existente presenta resultados inconsistentes respecto a la eficacia comparativa y la seguridad de la CSP frente a la BiVP. Los metaanálisis previos han tratado a menudo la CSP como una entidad monolítica, lo que potencialmente oscurece las diferencias críticas entre técnicas específicas (por ejemplo, captura estricta de la rama izquierda frente a estimulación septal del ventrículo izquierdo) y no logra considerar las variables de experiencia del operador y selección de pacientes.

Metodología
Este estudio es una revisión sistemática y metaanálisis actualizado que se adhiere a la declaración PRISMA 2020.

• Fuentes de datos: Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, Embase, Cochrane Library y Web of Science desde su creación hasta abril de 2026.
• Selección de estudios: El análisis incluyó únicamente ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan cualquier forma de CSP (HBP, LBBP, LBBAP o CSP con optimización) frente a BiVP en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, FEVI ≤40% y criterios de guía para TRC. Se excluyeron los estudios no aleatorizados y los ensayos cruzados sin periodos paralelos.
• Estratificación por subgrupos: Una característica metodológica clave fue la clasificación preestablecida de la CSP en cuatro subgrupos mutuamente excluyentes basados en características técnicas y criterios de captura electrofisiológica:
  1. CSP con optimización: Estrategias que permiten el posicionamiento adjunto de un electrodo en el seno coronario (CS) si la CSP por sí sola fuera insuficiente (p. ej., LOT-CRT).
  2. LBBP estricta: Estudios que requieren confirmación electrofisiológica de la captura de la rama izquierda del haz (p. ej., tiempos específicos de estímulo a la onda R máxima o registro de potenciales de la rama izquierda).
  3. His-CRT: Estimulación pura del haz de His utilizando un electrodo dedicado.
  4. Dominante de la estimulación septal del VI (LVSP): Estimulación septal del ventrículo izquierdo sin captura confirmada de la rama izquierda.
• Resultados: El resultado primario fue el compuesto de muerte por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los resultados secundarios incluyeron cambios en la FEVI y el VSVI, respuesta ecocardiográfica (estructural y funcional), acortamiento de la duración del QRS, mejora de la clase NYHA y tasas de complicaciones.
• Análisis estadístico: Se empleó un metaanálisis de efectos aleatorios (DerSimonian-Laird). La heterogeneidad se evaluó mediante $I^2$ y la Q de Cochran. Se utilizó la metarregresión para explorar las fuentes de heterogeneidad, incluyendo la duración basal del QRS y la técnica de CSP.

Contribuciones Clave

1. Clasificación Técnica Granular: A diferencia de otros metaanálisis que agregaron todas las técnicas de CSP, este estudio distingue entre la captura "estricta" de la rama izquierda, la estimulación pura del haz y la estimulación septal. Este enfoque revela que los perfiles de eficacia y seguridad no son uniformes en todo el espectro de la CSP.
2. Inclusión de ECA Recientes de Alto Impacto: El análisis incorpora los ECA multicéntricos más recientes (hasta 2026), incluyendo el ensayo negativo PhysioSync-HF y el ensayo a largo plazo HeartSync-LBBP, proporcionando una base de evidencia más actual y completa que las revisiones previas.
3. Diferenciación de Endpoints Duros vs. Subrogados: El estudio separa rigurosamente los puntos finales clínicos duros (muerte/hospitalización) de los marcadores subrogados (FEVI, VSVI, estrechamiento del QRS), destacando que las mejoras en un dominio no siempre se correlacionan linealmente con el otro.
4. Contextualización de la Experiencia del Operador: Al analizar el ensayo PhysioSync-HF (realizado en centros con experiencia variable del operador) junto con ensayos de centros expertos de alto volumen, el estudio contextualiza el efecto de la "curva de aprendizaje" en los resultados de la CSP.

Resultados

• Resultado Primario: La CSP redujo significativamente el riesgo de muerte por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardíaca en comparación con la BiVP (Riesgo Relativo [RR] 0.47, IC 95% 0.32–0.69, $P < 0.0001$). El análisis de subgrupos no mostró una interacción significativa entre los subgrupos para este resultado, aunque el subgrupo His-CRT (impulsado por el estudio Frandsen 2026) mostró una fuerte tendencia hacia el beneficio.
• FEVI y VSVI: En general, no hubo una diferencia significativa en el cambio de la FEVI entre CSP y BiVP (MD 2.03%, $P = 0.09$). Sin embargo, existió una heterogeneidad significativa ($I^2 = 80\%$). El análisis de subgrupos reveló que la LBBP estricta (MD 5.55%) y la His-CRT (MD 3.12%) favorecieron significativamente a la CSP, mientras que las estrategias de CSP con optimización y las dominantes de la estimulación septal no mostraron diferencias. Del mismo modo, la LBBP estricta redujo significativamente el VSVI (MD –23.98 mL), mientras que otros subgrupos no lo hicieron.
• Respuesta Funcional y Estructural: La CSP favoreció la respuesta funcional (incremento de la FEVI ≥5%; RR 1.10, $P = 0.05$), pero no mostró diferencias en la respuesta estructural (reducción del VSVI ≥15%).
• Sincronía Eléctrica: La CSP acortó significativamente la duración del QRS en general (MD –8.88 ms, $P = 0.007$). El subgrupo de CSP con optimización mostró el efecto más consistente sin heterogeneidad ($I^2 = 0\%$).
• Clase NYHA: La CSP mejoró significativamente la clase funcional NYHA en comparación con la BiVP (MD –0.21, $P = 0.0007$).
• Seguridad: Las tasas de complicaciones generales no difirieron significativamente entre los grupos. Sin embargo, el subgrupo His-CRT en el estudio a largo plazo Frandsen 2026 reportó un riesgo significativamente mayor de complicaciones (RR 4.00), impulsado principalmente por revisiones de electrodos y reemplazos de generadores debido al aumento de los umbrales.
• Metarregresión: Cada incremento de 10 ms en la duración basal del QRS se asoció con una reducción del 4.09% en el beneficio de la FEVI de la CSP sobre la BiVP ($P = 0.04$). La técnica de CSP fue un moderador significativo para los resultados de FEVI y VSVI.

Significancia y Afirmaciones
Los autores afirman que este estudio proporciona la imagen más completa hasta la fecha sobre la CSP para la TRC, yendo más allá de la comparación binaria de "CSP vs. BiVP" hacia una evaluación matizada y específica de cada técnica.

• Estrategia Individualizada: Los hallazgos apoyan la conclusión de que las técnicas de CSP no son intercambiables. La LBBP estricta parece ofrecer el remodelado inverso (reducción del VSVI) más robusto y parámetros estables, lo que la convierte en una sólida estrategia de primera línea de CSP. La His-CRT puede ofrecer el mayor potencial para los puntos finales clínicos duros en pacientes bien seleccionados, pero conlleva un mayor riesgo a largo plazo de complicaciones relacionadas con el dispositivo (revisión de electrodos/agotamiento de la batería), particularmente en las fases iniciales de adopción.
• Dependencia del Operador: El estudio enfatiza que los beneficios de la CSP dependen altamente de la experiencia del operador y de la adherencia estricta a los criterios de confirmación de captura. Los resultados negativos del ensayo PhysioSync-HF se interpretan no como un rechazo a la CSP, sino como una advertencia de que la difusión prematura sin una formación estructurada y garantía de calidad puede conducir a resultados inferiores.
• Implicaciones Clínicas: Para centros experimentados, la CSP (específicamente LBBP o His-CRT) es una alternativa viable y potencialmente superior a la BiVP. Sin embargo, en centros sin alta experiencia en CSP, la BiVP convencional sigue siendo la primera opción, más segura y efectiva. Los autores abogan por futuros ensayos controlados aleatorizados a gran escala que estratifiquen la experiencia del operador y estandaricen la confirmación de la captura de la rama izquierda para establecer definitivamente las indicaciones para cada técnica.