Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

Resumo Técnico: Estimulação do Sistema de Condução vs. Estimulação Biventricular para Terapia de Ressincronização Cardíaca

Definição do Problema
A Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC) é um tratamento padrão para pacientes com insuficiência cardíaca que apresentam dissincronia eletromecânica ventricular. Embora a Estimulação Biventricular (EBV) tradicional tenha demonstrado eficácia na redução da mortalidade e das hospitalizações, ela sofre de limitações inerentes, incluindo uma taxa de resposta clínica de apenas ~70%, restrições anatômicas do sistema venoso coronário, estimulação do nervo frênico e ativação epicárdica não fisiológica. A Estimulação do Sistema de Condução (ESC) surgiu como uma alternativa mais fisiológica, abrangendo técnicas como a Estimulação do Feixe de His (EFH) e a Estimulação do Ramo Esquerdo (ERE). No entanto, a literatura existente apresenta resultados inconsistentes em relação à eficácia comparativa e segurança da ESC versus EBV. Metanálises anteriores frequentemente trataram a ESC como uma entidade monolítica, potencialmente obscurecendo diferenças críticas entre técnicas específicas (por exemplo, captura estrita do ramo esquerdo vs. estimulação septal do ventrículo esquerdo) e falhando em considerar variáveis de experiência do operador e seleção de pacientes.

Metodologia
Este estudo é uma revisão sistemática e metanálise atualizada, seguendo a declaração PRISMA 2020.

• Fontas de Dados: Uma busca abrangente foi realizada no PubMed, Embase, Cochrane Library e Web of Science desde o início até abril de 2026.
• Seleção de Estudos: A análise incluiu apenas Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) comparando qualquer forma de ESC (EFH, ERE, LBBAP ou ESC com otimização) contra EBV em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática, FEVE ≤40% e indicação de TRC pelas diretrizes. Estudos não randomizados e estudos de crossover sem períodos paralelos foram excluídos.
• Estratificação de Subgrupos: Uma característica metodológica fundamental foi a classificação pré-especificada da ESC em quatro subgrupos mutuamente exclusivos baseados em características técnicas e critérios de captura eletrofisiológica:
  1. ESC com Otimização: Estratégias que permitem o posicionamento adjuvante de eletrodo no seio coronário (SC) caso a ESC isolada seja insuficiente (ex: LOT-CRT).
  2. ERE Estrita (Strict LBBP): Estudos que exigem confirmação eletrofisiológica de captura do ramo esquerdo (ex: tempos específicos de estímulo para o pico da onda R ou registro de potenciais do ramo esquerdo).
  3. His-CRT: Estimulação pura do feixe de His utilizando um eletrodo dedicado.
  4. Dominante por Estimulação Septal do VE (LVSP-dominant): Estimulação septal do ventrículo esquerdo sem captura confirmada do ramo esquerdo.
• Desfechos: O desfecho primário foi o composto de morte por todas as causas ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Os desfechos secundários incluíram mudanças na FEVE e no VVE, resposta ecocardiográfica (estrutural e funcional), encurtamento da duração do QRS, melhora da classe NYHA e taxas de complicações.
• Análise Estatística: Foi empregada metanálise de efeitos aleatórios (DerSimonian-Laird). A heterogeneidade foi avaliada via $I^2$ e Q de Cochran. A metarregressão foi utilizada para explorar fontes de heterogeneidade, incluindo a duração basal do QRS e a técnica de ESC.

Principais Contribuições

1. Classificação Técnica Granular: Diferente de metanálises anteriores que agregaram todas as técnicas de ESC, este estudo distingue entre captura "estrita" do ramo esquerdo, estimulação pura de His e estimulação septal. Esta abordagem revela que os perfis de eficácia e segurança não são uniformes em todo o espectro da ESC.
2. Inclusão de ECRs Recentes de Alto Impacto: A análise incorpora os ensaios multicêntricos mais recentes (até 2026), incluindo o ensaio negativo PhysioSync-HF e o ensaio de longo prazo HeartSync-LBBP, fornecendo uma base de evidências mais atual e abrangente do que revisões anteriores.
3. Diferenciação de Desfechos Clínicos Rígidos vs. Substitutos: O estudo separa rigorosamente desfechos clínicos rígidos (morte/hospitalização) de marcadores substitutos (FEVE, VVE, estreitamento do QRS), destacando que melhorias em um domínio nem sempre correlacionam-se linearmente com o outro.
4. Contextualização da Experiência do Operador: Ao analisar o ensaio PhysioSync-HF (conduzido em centros com variadas experiências de operadores) juntamente com ensaios de centros especialistas de alto volume, o estudo contextualiza o efeito da "curva de aprendizado" nos resultados da ESC.

Resultos

• Desfecho Primário: A ESC reduziu significativamente o risco de morte por todas as causas ou hospitalização por insuficiência cardíaca em comparação com a EBV (Razão de Risco [RR] 0,47, IC 95% 0,32–0,69, $P < 0,0001$). A análise de subgrupo não mostrou interação significativa entre os subgrupos para este desfecho, embora o subgrupo His-CRT (impulsionado pelo estudo Frandsen 2 de 2026) tenha mostrado uma forte tendência de benefício.
• FEVE e VVE: No geral, não houve diferença significativa na mudança da FEVE entre ESC e EBV (MD 2,03%, $P = 0,09$). No entanto, existiu heterogeneidade significativa ($I^2 = 80\%$). A análise de subgrupo revelou que a ERE Estrita (MD 5,55%) e o His-CRT (MD 3,12%) favoreceram significativamente a ESC, enquanto as estratégias de ESC com otimização e dominantes por estimulação septal não apresentaram diferença. Da mesma forma, a ERE Estrita reduziu significativamente o VVE (MD –23,98 mL), enquanto outros subgrupos não o fizeram.
• Resposta Funcional e Estrutural: A ESC favoreceu a resposta funcional (aumento da FEVE ≥5%; RR 1,10, $P = 0,05$), mas não mostrou diferença na resposta estrutural (redução do VVE ≥15%).
• Sincronia Elétrica: A ESC encurtou significativamente a duração do QRS globalmente (MD –8,88 ms, $P = 0,007$). O subgrupo ESC-com-otimização apresentou o efeito mais consistente, sem heterogeneidade ($I^2 = 0\%$).
• Classe NYHA: A ESC melhorou significativamente a classe funcional NYHA em comparação com a EBV (MD –0,21, $P = 0,0007$).
• Segurança: As taxas gerais de complicações não diferiram significativamente entre os grupos. No entanto, o subgrupo His-CRT no estudo de longo prazo Frandsen 2026 relatou um risco significativamente maior de complicações (RR 4,00), impulsionado principalmente por revisões de eletrodos e substituições de geradores devido ao aumento dos limiares.
• Metarregressão: Cada aumento de 10 ms na duração basal do QRS foi associado a uma redução de 4,09% no benefício da FEVE da ESC sobre a EBV ($P = 0,04$). A técnica de ESC foi um moderador significativo para os desfechos de FEVE e VVE.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que este estudo fornece o quadro mais completo até o momento sobre a ESC para TRC, indo além da comparação binária "ESC vs. EBV" para uma avaliação matizada e específica de cada técnica.

• Estratégia Individualizada: Os achados apoiam a conclusão de que as técnicas de ESC não são intercambiáveis. A ERE Estrita parece oferecer o remodelamento reverso (redução do VVE) e os parâmetros mais robustos e estáveis, tornando-se uma forte estratégia de primeira linha para ESC. O His-CRT pode oferecer o maior potencial para desfechos clínicos rígidos em pacientes bem selecionados, mas carrega um maior risco de longo prazo de complicações relacionadas ao dispositivo (revisão de eletrodo/depleção de bateria), particularmente nas fases iniciais de adoção.
• Dependência do Operador: O estudo enfatiza que os benefícios da ESC dependem fortemente da experiência do operador e da adesão estrita aos critérios de confirmação de captura. Os resultados negativos do ensaio PhysioSync-HF são interpretados não como uma refutação da ESC, mas como um alerta de que a disseminação prematura sem treinamento estruturado e garantia de qualidade pode levar a resultados inferiores.
• Implicações Clínicas: Para centros experientes, a ESC (especificamente ERE ou His-CRT) é uma alternativa viável e potencialmente superior à EBV. No entanto, em centros sem alta expertise em ESC, a EBV convencional permanece a primeira escolha mais segura e eficaz. Os autores defendem a realização de novos ECRs de grande escala que estratifiquem a experiência do operador e padronizem a confirmação de captura do ramo esquerdo para estabelecer definitivamente as indicações para cada técnica.