Conduction System Pacing vs. Biventricular Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: An Updated Systematic Review and Meta‑Analysis

기술 요약: 심장 재동기화 치료를 위한 전도계 페이싱 vs. 양심실 페이싱

문제 제기
심장 재동기화 치료(CRT)는 심실 전기기계적 비동기성을 가진 심부전 환자에게 표준적인 치료법이다. 전통적인 양심실 페이싱(BiVP)은 사망률과 입원율을 낮추는 데 입증된 효능을 보였으나, 임상 반응률이 약 70%에 불과하다는 점, 관상 정맥계의 해부학적 제약, 횡격막 신경 자극, 그리고 비생리적인 심외막 활성화와 같은 내재적 한계를 가지고 있다. 전도계 페이싱(CSP)은 히스 번들 페이싱(HBP) 및 좌각 분지 페이싱(LBBP)과 같은 기법을 포함하며, 보다 생리적인 대안으로 부상했다. 그러나 기존 문헌들은 CSP와 BiVP의 비교 효능 및 안전성에 대해 일관되지 않은 결과를 제시하고 있다. 이전의 메타 분석들은 CSP를 하나의 단일한 개체로 취급함으로써, 특정 기법 간의 결정적인 차이(예: 엄격한 LBB 캡처 vs. 좌심실 중격 페이싱)를 가릴 수 있고, 시술자의 숙련도 및 환자 선택 변수를 고려하지 못했을 가능성이 있다.

방법론
본 연구는 PRISMA 2020 지침을 준수하는 업데이트된 체계적 문헌 고찰 및 메타 분석이다.

• 데이터 소스: PubMed, Emplace, Cochrane Library, Web of Science를 대상으로 시작 시점부터 2026년 4월까지 포괄적인 검색을 수행하였다.
• 연구 선택: 증상이 있는 심부전, LVEF ≤40%, 가이드라인에 따른 CRT 적응증을 가진 환자를 대상으로 모든 형태의 CSP(HBP, LBBB, LBBAP 또는 최적화된 CSP)를 BiVP와 비교한 무작위 대조 시험(RCT)만을 포함하였다. 비무작위 연구 및 평행 기간이 없는 교차 시험은 제외되었다.
• 하위 그룹 층화: 본 연구의 핵심 방법론적 특징은 기술적 특성과 전기생리학적 캡처 기준에 따라 CSP를 네 가지 상호 배타적인 하위 그룹으로 분류한 것이다:
  1. 최적화된 CSP: CSP만으로 불충분할 경우 부가적인 관상 정맥동(CS) 리드 배치를 허용하는 전략 (예: LOT-CRT).
  2. 엄격한 LBBP: 전기생리학적 확인(예: 특정 자극-피크 R파 시간 또는 LBB 전위 기록)을 요구하는 연구.
  3. His-CRT: 전용 리드를 사용한 순수 히스 번들 페이싱.
  4. LVSP 우세형: LBB 캡처가 확인되지 않은 좌심실 중격 페이싱.
• 결과 지표: 1차 결과 지표는 전체 사망 또는 심부전 입원의 복합 사건이다. 2차 결과 지표는 LVEF 및 LVESV의 변화, 에코 반응(구조적 및 기능적), QRS 간격 단축, NYHA Class 개선, 그리고 합병증 발생률을 포함한다.
• 통계 분석: Random-effects meta-analysis (DerSimonian-Laird)를 사용하였다. 이질성은 $I^2$ 및 Cochran's Q를 통해 평가하였다. 메타 회귀 분석을 통해 기저 QRS 간격 및 CSP 기법을 포함한 이질성의 원인을 탐색하였다.

주요 기여

1. 세밀한 기술적 분류: 모든 CSP 기법을 통합했던 이전의 메타 분석들과 달리, 본 연구는 "엄격한" LBB 캡처, 순수 히스 페이싱, 그리고 중격 페이싱을 구분한다. 이러한 접근 방식은 CSP 스펙트럼 전반에 걸쳐 효능과 안전성 프로파일이 균일하지 않음을 밝혀낸다.
2. 최신 고영향력 RCT 포함: 본 분석은 2026년까지의 가장 최근의 대규모 다기관 시험(음성 결과인 PhysioSync-HF 시험 및 장기 추적 연구인 HeartSync-LBBP 시험 포함)을 포함하여, 이전 리뷰들보다 더 최신의 포괄적인 근거 기반을 제공한다.
3. 경직된 종점과 대리 종점의 차별화: 본 연구는 경직된 임상 종점(사망/입원)과 대리 표지자(LVEF, LVESV, QRS 단축)를 엄격히 분리하여, 한 영역에서의 개선이 다른 영역과 항상 선형적으로 상관되지는 않는다는 점을 강조한다.
4. 시술자 경험의 맥락화: 다양한 시술자 경험을 가진 센터에서 수행된 PhysioSync-HF 시험을 고용량 전문가 센터의 시험들과 함께 분석함으로써, 본 연구는 CSP 결과에 대한 "학습 곡선" 효과를 맥락화한다.

결과

• 1차 결과: CSP는 BiVP에 비해 전체 사망 또는 심부전 입원 위험을 유의하게 감소시켰다 (Risk Ratio [RR] 0.47, 95% CI 0.32–0.69, $P < 0.0001$). 하위 그룹 분석에서 이 결과에 대한 하위 그룹 간의 유의한 상호작용은 없었으나, His-CRT 하위 그룹(Frandsen 2026 연구에 의해 주도됨)은 강력한 이점 경향을 보였다.
• LVEF 및 LVESV: 전반적으로 CSP와 BiVP 간의 LVEF 변화에 유의한 차이는 없었다 (MD 2.03%, $P = 0.09$). 그러나 상당한 이질성이 존재했다 ($I^2 = 80\%$). 하위 그룹 분석 결과, 엄격한 LBBP(MD 5.55%)와 His-CRT(MD 3.12%)는 CSP에 유의하게 유리했으나, 최적화된 CSP 및 LVSP 우세형 전략은 차이가 없었다. 마찬가지로, 엄격한 LBBP는 LVESV를 유의하게 감소시켰다 (MD –23.98 mL), 반면 다른 하위 그룹은 그렇지 않았다.
• 기능적 및 구조적 반응: CSP는 기능적 반응(LVEF 증가 ≥5%; RR 1.10, $P = 0.05$) 측면에서 유리했으나, 구조적 반응(LVESV 감소 ≥15%)에서는 차이를 보이지 않았다.
• 전기적 동기화: CSP는 전반적으로 QRS 간격을 유의하게 단축시켰다 (MD –8.88 ms, $P = 0.007$). 최적화된 CSP 하위 그룹이 이질성 없이 가장 일관된 효과를 보였다 ($I^2 = 0\%$).
• NYHA Class: CSP는 BiVP 대비 NYHA 기능적 클래스를 유의하게 개선했다 (MD –0.21, $P = 0.0007$).
• 안전성: 전체 합병증 발생률은 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다. 그러나 장기 추적 연구인 Frandsen 2026의 His-CRT 하위 그룹은 리드 수정 및 임계값 상승으로 인한 제너레이터 교체를 주요 원인으로 하는 유의하게 높은 합병증 위험(RR 4.00)을 보고했다.
• 메타 회귀: 기저 QRS 간격이 10 ms 증가할 때마다 CSP의 LVEF 이점이 BiVP 대비 4.09% 감소하는 것으로 나타났다 ($P = 0.04$). CSP 기법은 LVEF 및 LVESV 결과 모두에 대한 유의한 조절 변수였다.

의의 및 주장
저자들은 본 연구가 단순한 "CSP vs. BiVP"의 이분법적 비교를 넘어, 기법별 세부 평가를 통해 CSP에 대한 가장 완전한 그림을 제공한다고 주장한다.

• 개별화된 전략: 본 연구의 결과는 CSP 기법들이 서로 대체 가능하지 않다는 결론을 뒷받s한다. 엄격한 LBBP는 가장 강력한 역리모델링(LVESV 감소)과 안정적인 파라미터를 제공하는 것으로 보여, 강력한 1차 CSP 전략이 될 수 있다. His-CRT는 선택된 환자들에게 최대의 임상적 이점을 제공할 잠재력이 있으나, 특히 초기 도입 단계에서 기기 관련 합병증(리드 수정/배터리 소모)의 위험이 높다.
• 시술자 의존성: 본 연구는 CSP의 이점이 시술자의 경험과 엄격한 캡처 확인 기준 준수에 크게 의존함을 강조한다. PhysioSync-HF 시험의 부정적인 결과는 CSP에 대한 반박이 아니라, 구조화된 교육과 품질 보증 없이 성급하게 보급될 경우 열등한 결과로 이어질 수 있다는 경고로 해석된다.
• 임상적 시사점: 숙련된 센터의 경우, CSP(특히 LBBP 또는 His-CRT)는 Bi-VP의 유망하고 잠재적으로 우월한 대안이다. 그러나 높은 CSP 전문성을 갖추지 못한 센터에서는 전통적인 BiVP가 여전히 더 안전하고 효과적인 첫 번째 선택지이다. 저자들은 각 기법에 대한 적응증을 확립하기 위해 시술자 경험을 층화하고 LBB 캡처 확인을 표준화하는 대규모 RCT가 필요하다고 주장한다.