The difficult definition of clinically relevant cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates, infants, and small children
हृदय शल्य चिकित्सा (कार्डिएक सर्जरी) से गुजर रहे 174 बाल चिकित्सा रोगियों के इस भावी अवलोकनात्मक अध्ययन का निष्कर्ष है कि जबकि pRIFLE परिभाषा तीव्र गुर्दे की चोट (AKI) की घटना का अतिरंजित अनुमान लगाती है, pROCK परिभाषा नैदानिक रूप से प्रासंगिक कार्डिएक सर्जरी-संबंधित तीव्र गुर्दे की चोट की पहचान करने और प्रतिकूल परिणामों की भविष्यवाणी करने के लिए सबसे सटीक है।
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जब किसी बच्चे में जन्मजात दोष को ठीक करने के लिए ओपन-हार्ट सर्जरी की जाती है, तो अक्सर हृदय को रोक दिया जाता है और रक्त को कार्डियोपल्मोनरी बाईपास नामक एक बाहरी मशीन के माध्यम से प्रसारित किया जाता है। हालांकि यह तकनीक जीवन बचाती है, लेकिन इस प्रक्रिया से कभी-कभी गुर्दे (किडनी) को नुकसान पहुँच सकता है, जिससे 'एक्यूट किडनी इंजरी' (तीव्र गुर्दा क्षति) नामक स्थिति उत्पन्न हो सकती है। शिशुओं और छोटे बच्चों में यह जटिलता आम है, जो दस से साठ प्रतिशत मामलों में होती है, और यह गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में लंबे समय तक रुकने, अधिक गंभीर बीमारी और मृत्यु के उच्च जोखिम से जुड़ी है। हालांकि, डॉक्टर और शोधकर्ता इस बात पर सहमत होने के लिए संघर्ष कर रहे हैं कि इन नन्हे मरीजों में वास्तव में किडनी की क्षति किसे माना जाए। वयस्कों के लिए उपयोग किए जाने वाले मानक परिभाषाएं इन बच्चों पर ठीक से लागू नहीं होती हैं क्योंकि नवजात शिशुओं के गुर्दे अलग तरह से कार्य करते हैं, और रक्त में अपशिष्ट उत्पादों का उनका आधारभूत स्तर उनके विकास के साथ स्वाभाविक रूप से बदलता रहता है। समस्या को मापने का कोई स्पष्ट, सहमत तरीका न होने के कारण, यह जानना कठिन है कि यह कितनी बार होता है या वास्तव में कौन से मरीज जोखिम में हैं।
इटली के IRCCS पोलिक्लीनिको सैन डोनैटो के शोधकर्ताओं की एक टीम ने बीस किलोग्राम से कम वजन वाले बच्चों में किडनी की क्षति को परिभाषित करने के तीन अलग-अलग तरीकों का परीक्षण करके इस भ्रम को दूर करने का प्रयास किया। उन्होंने 174 युवा मरीजों का 'प्रॉस्पेक्टिवली' (भावी रूप से) अध्ययन किया, जिसका अर्थ है कि उन्होंने केवल पुराने मेडिकल रिकॉर्ड देखने के बजाय सर्जरी से लेकर रिकवरी तक उन पर बारीकी से नज़र रखी। टीम ने बच्चों के एक ही समूह पर तीन अलग-अलग नियमों के सेट लागू किए ताकि यह देख सकें कि कौन सी परिभाषा सबसे अधिक तर्कसंगत है। पहला नियम सेट, जिसे pRIFLE के रूप में जाना जाता है, इस बात पर ध्यान देता है कि किडनी की छनन गति (फिल्टरिंग स्पीड) में कितनी गिरावट आती है। दूसरा, जिसे mKDIGO कहा जाता है, क्रिएटिनिन नामक अपशिष्ट उत्पाद के रक्त के स्तर में कितनी वृद्धि होती है उस पर ध्यान केंद्रित करता है, लेकिन इसमें नवजात शिशुओं के लिए विशेष नियम जोड़े गए हैं। तीसरा, pROCK है, जो एक नई विधि है जिसमें क्षति घोषित करने के लिए क्रिएटिनिन में एक विशिष्ट प्रतिशत वृद्धि और एक विशिष्ट पूर्ण (एब्सोल्यूट) वृद्धि दोनों की आवश्यकता होती है। शोधकर्ता यह पता लगाना चाहते थे कि इनमें से कौन सी परिभाषा वास्तव में उन बच्चों की ओर संकेत करती है जिन्हें गंभीर पोस्टऑपरेटिव समस्याओं, जैसे कि दस दिनों से अधिक समय तक आईसीयू में रहना या अस्पताल में मृत्यु होने जैसी समस्याओं का सामना करना पड़ा।
परिणामों ने यह खुलासा किया कि किस नियम पुस्तिका का उपयोग किया गया, इसके आधार पर किडनी की क्षति का पता लगाने की आवृत्ति में एक बड़ा अंतर था। जब टीम ने pRIFLE परिभाषा लागू की, तो उन्होंने पाया कि लगभग तैंतालीस प्रतिशत बच्चों को किडनी की क्षति हुई थी। इसके विपरीत, mKDIGO परिभाषा ने केवल लगभग पंद्रह प्रतिशत रोगियों में क्षति की पहचान की, और pROCK परिभाषा ने लगभग चौदह प्रतिशत में क्षति पाई। इस बड़े अंतर से संकेत मिला कि सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली विधि, pRIFLE, संभवतः कई बच्चों को घायल घोषित कर रही थी जो वास्तव में ठीक थे। शोधकर्ताओं ने फिर यह जांचा कि कौन सी परिभाषा उनके द्वारा ट्रैक किए जा रहे गंभीर परिणामों का सबसे अच्छा पूर्वानुमान लगाती है। हालांकि तीनों परिभाषाओं ने बुरे परिणामों के साथ कुछ संबंध दिखाया, लेकिन संबंध दो सख्त परिभाषाओं के लिए बहुत अधिक मजबूत था। जब शोधकर्ताओं ने सर्जरी की जटिलता और बच्चे की आयु जैसे अन्य कारकों के लिए समायोजन किया, तो केवल pROCK परिभाषा ही एक कठिन रिकवरी के विश्वसनीय, स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में बनी रही। अन्य दो परिभाषाएं इन चरों (variables) को ध्यान में लेने के बाद अपनी सांख्यिकीय शक्ति खो बैठीं।
अध्ययन यह निष्कर्ष निकालता है कि pRIフレ (pRIFLE) परिभाषा नैदानिक रूप से प्रासंगिक किडनी इंजरी वाले बच्चों की संख्या को बढ़ा-चढ़ाकर दिखाती है, जो संभवतः इसलिए है क्योंकि यह किडनी के कार्य में उन मामूली गिरावटों को भी गिनती है जो वास्तव में रोगी को नुकसान नहीं पहुँचाती हैं। pROCK परिभाषा, जो रक्त के अपशिष्ट स्तरों में अधिक महत्वपूर्ण और विशिष्ट वृद्धि की मांग करती है, उन बच्चों की पहचान करने के लिए सबसे सटीक उपकरण प्रतीत होती है जिन्हें वास्तव में अतिरिक्त देखभाल की आवश्यकता है। यह निष्कर्ष महत्वपूर्ण है क्योंकि यह सुझाव देता है कि नैदानिक अभ्यास और भविष्य के शोध दोनों के लिए, डॉक्टरों को उन पुरानी, व्यापक परिभाषाओं का उपयोग बंद कर देना चाहिए जो बहुत बड़ा जाल बुनती हैं। इसके बजाय, उन्हें अधिक सटीक pROCK मानदंडों को अपनाना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि किडनी की क्षति का निदान एक वास्तविक, खतरनाक समस्या को दर्शाता है न कि केवल एक अस्थायी उतार-चढ़ाव को। सही परिभाषा का उपयोग करके, मेडिकल टीमें छोटे बच्चों में हृदय सर्जरी के वास्तविक जोखिमों को बेहतर ढंग से समझ सकती हैं और अपने संसाधनों को उन लोगों पर केंद्रित कर सकती हैं जो वास्तव में पीड़ित हैं।
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