The difficult definition of clinically relevant cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates, infants, and small children
Este estudio observacional prospectivo de 174 pacientes pediátricos sometidos a cirugía cardíaca concluye que, si bien la definición pRIFLE sobreestima la incidencia de la lesión renal aguda, la definición pROCK es la más precisa para identificar la lesión renal aguda clínicamente relevante asociada a la cirugía cardíaca y predecir resultados adversos.
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Cuando un niño se somete a una cirugía de corazón abierto para reparar un defecto congénito, el corazón suele detenerse y la sangre se hace circular a través de una máquina externa llamada bypass cardiopulmonar. Si bien esta tecnología salva vidas, el proceso puede, en ocasiones, lesionar los riñones, lo que conduce a una afección conocida como lesión renal aguda. Esta complicación es común en lactantes y niños pequeños, ocurriendo en cualquier lugar entre el diez y el sesenta por ciento de los casos, y está vinculada a estancias más largas en la unidad de cuidados intensivos, una enfermedad más grave y un mayor riesgo de muerte. Sin embargo, los médicos e investigadores han luchado por ponerse de acuerdo sobre qué cuenta realmente como una lesión renal en estos pacientes diminutos. Las definiciones estándar utilizadas para adultos no se ajustan bien porque los riñones de un recién nacido funcionan de manera diferente, y sus niveles basales de productos de desecho en la sangre cambian naturalmente a medida que crecen. Sin una forma clara y acordada de medir el problema, es difícil saber con qué frecuencia ocurre o qué pacientes están realmente en riesgo.
Un equipo de investigadores del IRCCS Policlinico San Donato en Italia se propuso resolver esta confusión probando tres formas diferentes de definir la lesión renal en niños que pesan menos de veinte kilogramos. Siguieron a 174 pacientes jóvenes de forma prospectiva, lo que significa que los observaron de cerca desde antes de la cirugía hasta su recuperación, en lugar de simplemente revisar registros médicos antiguos. El equipo aplicó tres conjuntos de reglas distintos al mismo grupo de niños para ver qué definición tenía más sentido. El primer conjunto de reglas, conocido como pRIFLE, observa cuánto cae la velocidad de filtración del riñón. El segundo, llamado mKDIGO, se centra en cuánto aumenta el nivel de un producto de desecho llamado creatinina en la sangre, pero añade reglas especiales para recién nacidos. El tercero, pROCK, es un método más nuevo que requiere tanto un porcentaje específico de aumento en la creatinina como una cantidad específica de aumento absoluto para declarar una lesión. Los investigadores querían averiguar cuál de estas tres definiciones señalaba realmente a los niños que sufrirían problemas postoperatorios graves, como permanecer en la unidad de cuidados intensivos durante más de diez días o morir en el hospital.
Los resultados revelaron una diferencia sorprendente en la frecuencia con la que se detectaba la lesión renal dependiendo de qué libro de reglas se utilizara. Cuando el equipo aplicó la definición pRIFLE, encontró que casi el cuarenta y cuatro por ciento de los niños había sufrido una lesión renal. En contraste, la definición mKDIGO identificó lesión en solo alrededor del quince por ciento de los pacientes, y la definición pROCK la encontró en aproximadamente el catorce por ciento. Esta amplia brecha sugirió que el método más utilizado, pRIFLE, probablemente estaba señalando a muchos niños como lesionados cuando en realidad estaban bien. Los investigadores luego verificaron qué definición predecía mejor los resultados graves que estaban rastreando. Si bien las tres definiciones mostraron algún vínculo con malos resultados, la conexión era mucho más fuerte para las dos definiciones más estrictas. Cuando los investigadores ajustaron otros factores como la complejidad de la cirugía y la edad del niño, solo la definición pROCK permaneció como un predictor independiente y confiable. Las otras dos definiciones perdieron su poder estadístico una vez que se tomaron en cuenta estas otras variables.
El estudio concluye que la definición pRIFLE sobreestima el número de niños con lesiones renales clínicamente relevantes, probablemente porque cuenta caídas menores en la función renal que en realidad no dañan al paciente. La definición pROCK, que exige un aumento más significativo y específico en los niveles de desechos sanguíneos, parece ser la herramienta más precisa para identificar a los niños que realmente necesitan cuidados adicionales. Este hallazgo es significativo porque sugiere que, tanto para la práctica clínica como para la investigación futura, los médicos deberían dejar de utilizar las definiciones más antiguas y amplias que lanzan una red demasiado grande. En su lugar, deberían adoptar los criterios pROCK, que son más precisos, para asegurar que el diagnóstico de lesión renal refleje un problema real y peligroso en lugar de una fluctuación temporal. Al utilizar la definición correcta, los equipos médicos pueden comprender mejor los riesgos reales de la cirugía cardíaca en niños pequeños y centrar sus recursos en aquellos que realmente están sufriendo.
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