The difficult definition of clinically relevant cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates, infants, and small children
Questo studio osservazionale prospettico su 174 pazienti pediatrici sottoposti a cardiochirurgia conclude che, sebbene la definizione pRIFLE sovrastimi l'incidenza dell'insufficienza renale acuta, la definizione pROCK è la più accurata per identificare l'insufficienza renale acuta clinicamente rilevante associata alla cardiochirurgia e per predire gli esiti avversi.
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Quando un bambino viene sottoposto a un intervento cardiochirurgico a cuore aperto per riparare un difetto congenito, il cuore viene spesso fermato e il sangue viene fatto circolare attraverso una macchina esterna chiamata bypass cardiopolmonare. Sebbene questa tecnologia salvi vite, il processo può talvolta danneggiare i reni, portando a una condizione nota come lesione acuta del rene. Questa complicazione è comune nei neonati e nei bambini piccoli, e si verifica in un numero compreso tra il dieci e il sessanta per cento dei casi, ed è collegata a degenze più lunghe in terapia intensiva, a una maggiore gravità della malattia e a un rischio più elevato di morte. Tuttavia, medici e ricercatori hanno faticato a concordare su cosa costituisca effettivamente una lesione renale in questi pazienti minuscoli. Le definizioni standard utilizzate per gli adulti non si adattano bene perché i reni di un neonato funzionano diversamente e i loro livelli basali di prodotti di scarto nel sangue cambiano naturalmente durante la crescita. Senza un modo chiaro e concordato per misurare il problema, è difficile sapere quanto spesso accada o quali pazienti siano realmente a rischio.
Un team di ricercatori presso l'IRCCS Policlinico San Donato in Italia ha deciso di risolvere questa confusione testando tre diversi modi per definire la lesione renale nei bambini con un peso inferiore a venti chilogrammi. Hanno seguito 174 giovani pazienti in modo prospettico, il che significa che li hanno osservati attentamente dal prima dell'intervento fino al recupero, piuttosto che limitarsi a esaminare vecchie cartelle cliniche. Il team ha applicato tre distinti set di regole allo stesso gruppo di bambini per vedere quale definizione avesse più senso. Il primo set di regole, noto come pRIFLE, osserva quanto diminuisce la velocità di filtrazione del rene. Il secondo, chiamato mKDIGO, si concentra su quanto aumenta il livello di un prodotto di scarto chiamato creatinina, ma aggiunge regole speciali per i neonati. Il terzo, pROCK, è un metodo più recente che richiede sia una specifica percentuale di aumento della creatinina sia un ammontare specifico di aumento assoluto per dichiarare una lesione. I ricercatori volevano scoprire quale di queste tre definizioni indicasse effettivamente i bambini che avrebbero subito problemi postoperatori gravi, come rimanere in terapia intensiva per più di dieci giorni o morire in ospedale.
I risultati hanno rivelato una differenza sorprendente nella frequenza con cui veniva rilevata la lesione renale a seconda del manuale di regole utilizzato. Quando il team ha applicato la definizione pRIFLE, ha scoperto che quasi il quarantaquattro per cento dei bambini aveva subito una lesione renale. Al contrario, la definizione mKDIGO ha identificato la lesione in solo circa il quindici per cento dei pazienti, e la definizione pROCK l'ha riscontrata in circa il quatorzi per cento. Questo ampio divario suggeriva che il metodo più comunemente usato, pRIFLE, stava probabilmente segnalando come lesionati molti bambini che in realtà stavano bene. I ricercatori hanno poi controllato quale definizione predicesse meglio gli esiti gravi che stavano monitorando. Sebbene tutte e tre le definizioni mostrassero un certo legame con esiti negativi, la connessione era molto più forte per le due definizioni più rigorose. Quando i ricercatori hanno corretto i dati per altri fattori, come la complessità dell'intervento e l'età del bambino, solo la definizione pROCK è rimasta un predittore affidabile e indipendente di un recupero difficile. Le altre due definizioni hanno perso la loro potenza statistica una volta presi in considerazione queste altre variabili.
Lo studio conclude che la definizione pRIFLE sovrastima il numero di bambini con lesioni renali clinicamente rilevanti, probabilmente perché conta diminuzioni minori della funzione renale che in realtà non danneggiano il paziente. La definizione pROCK, che richiede un aumento più significativo e specifico dei livelli di scarto nel sangue, sembra essere lo strumento più accurato per identificare i bambini che hanno realmente bisogno di cure extra. Questa scoperta è significativa perché suggerisce che, sia per la pratica clinica che per la ricerca futura, i medici dovrebbero smettere di utilizzare le definizioni più vecchie e ampie che gettano una rete troppo vasta. Inve invece, dovrebbero adottare i criteri pROCK più precisi per garantire che la diagnosi di lesione renale rifletta un problema reale e pericoloso piuttosto che una fluttuazione temporanea. Utilizzando la definizione corretta, i team medici possono comprendere meglio i veri rischi della chirurgia cardiaca nei bambini piccoli e concentrare le proprie risorse su coloro che ne soffrono realmente.
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