The difficult definition of clinically relevant cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates, infants, and small children
Cette étude observationnelle prospective portant sur 174 patients pédiatriques subissant une chirurgie cardiaque conclut que, bien que la définition pRIFLE surestime l'incidence de l'insuffisance rénale aiguë, la définition pROCK est la plus précise pour identifier l'insuffisance rénale aiguë cliniquement pertinente associée à la chirurgie cardiaque et pour prédire les issues défavorables.
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Lorsqu'un enfant subit une chirurgie à cœur ouvert pour réparer un défaut congénital, le cœur est souvent arrêté et le sang est circulé à travers une machine externe appelée circulation extracorporelle. Bien que cette technologie sauve des vies, le processus peut parfois blesser les reins, entraînant une condition connue sous le nom d'insuffisance rénale aiguë. Cette complication est courante chez les nourrissons et les jeunes enfants, survenant dans dix à soixante pour cent des cas, et elle est liée à des séjours plus longs en unité de soins intensifs, à une maladie plus grave et à un risque de décès plus élevé. Cependant, les médecins et les chercheurs ont eu du mal à s'entendre sur ce qui constitue réellement une lésion rénale chez ces petits patients. Les définitions standards utilisées pour les adultes ne s'adaptent pas bien car les reins d'un nouveau-né fonctionnent différemment, et leurs niveaux de base de déchets dans le sang changent naturellement à mesure qu'ils grandissent. Sans une façon claire et convenue de mesurer le problème, il est difficile de savoir à quelle fréquence cela se produit ou quels patients sont réellement à risque.
Une équipe de chercheurs de l'IRCCS Policlinico San Donato en Italie s'est donné pour mission de résoudre cette confusion en testant trois façons différentes de définir la lésion rénale chez les enfants pesant moins de vingt kilogrammes. Ils ont suivi 174 jeunes patients de manière prospective, ce qui signifie qu'ils les ont surveillés de près depuis avant la chirurgie jusqu'à leur rétablissement, plutôt que de simplement consulter d'anciens dossiers médicaux. L'équipe a appliqué trois ensembles de règles distincts au même groupe d'enfants pour voir quelle définition était la plus cohérente. Le premier ensemble de règles, connu sous le nom de pRIFLE, examine la baisse de la vitesse de filtration des reins. Le deuxième, appelé mKDIGO, se concentre sur l'augmentation du taux d'un déchet appelé créatinine dans le sang, mais y ajoute des règles spéciales pour les nouveau-nés. Le troisième, le pROCK, est une méthode plus récente qui exige à la fois un pourcentage spécifique d'augmentation de la créatinine et une quantité spécifique d'augmentation absolue pour déclarer une lésion. Les chercheurs voulaient découvrir laquelle de ces trois définitions pointait réellement vers des enfants qui subiraient des problèmes postopératoires graves, tels qu'un séjour en unité de soins intensifs de plus de dix jours ou un décès à l'hôpital.
Les résultats ont révélé une différence frappante dans la fréquence à laquelle la lésion rénale était détectée selon le manuel de règles utilisé. Lorsque l'équipe a appliqué la définition pRIFLE, elle a constaté que près de quarante-quatre pour cent des enfants avaient subi une lésion rénale. En revanche, la définition mKDIGO n'a identifié une lésion chez environ quinze pour cent des patients, et la définition pROCK l'a trouvée chez environ quatorze pour cent. Cet écart important suggérait que la méthode la plus couramment utilisée, pRIFLE, signalait probablement de nombreux enfants comme étant blessés alors qu'ils allaient en fait bien. Les chercheurs ont ensuite vérifié quelle définition prédisait le mieux les issues graves qu'ils suivaient. Bien que les trois définitions aient montré un certain lien avec de mauvais résultats, la connexion était beaucoup plus forte pour les deux définitions les plus strictes. Lorsque les chercheurs ont ajusté les résultats en fonction d'autres facteurs tels que la complexité de la chirurgie et l'âge de l'enfant, seule la définition pROCK est restée un prédicteur indépendant fiable. Les deux autres définitions ont perdu leur puissance statistique une fois que ces autres variables ont été prises en compte.
L'étude conclut que la définition pRIFLE surestime le nombre d'enfants souffrant d'une lésion rénale cliniquement pertinente, probablement parce qu'elle compte des baisses mineures de la fonction rénale qui ne nuisent pas réellement au patient. La définition pROCK, qui exige une augmentation plus significative et spécifique des taux de déchets sanguins, semble être l'outil le plus précis pour identifier les enfants qui ont réellement besoin de soins supplémentaires. Cette conclusion est importante car elle suggère que, tant pour la pratique clinique que pour la recherche future, les médecins devraient cesser d'utiliser les définitions plus anciennes et plus larges qui jettent un filet trop large. Au lieu de cela, ils devraient adopter les critères pROCK plus précis afin de garantir que le diagnostic de lésion rénale reflète un problème réel et dangereux plutôt qu'une fluctuation temporaire. En utilisant la bonne définition, les équipes médicales peuvent mieux comprendre les risques réels de la chirurgie cardiaque chez les petits enfants et concentrer leurs ressources sur ceux qui souffrent véritablement.
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