The difficult definition of clinically relevant cardiac surgery-associated acute kidney injury in neonates, infants, and small children
Este estudo observacional prospectivo de 174 pacientes pediátricos submetidos à cirurgia cardíaca conclui que, embora a definição pRIFLE superestime a incidência de lesão renal aguda, a definição pROCK é a mais precisa para identificar a lesão renal aguda clinicamente relevante associada à cirurgia cardíaca e prever desfechos adversos.
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Quando uma criança é submetida a uma cirurgia cardíaca aberta para reparar um defeito congênito, o coração é frequentemente parado e o sangue é circulado através de uma máquina externa chamada bypass cardiopulmonar. Embora essa tecnologia salve vidas, o processo pode, por vezes, lesionar os rins, levando a uma condição conhecida como lesão renal aguda. Esta complicação é comum em bebês e crianças pequenas, ocorrendo em qualquer lugar de dez a sessenta por cento dos casos, e está associada a estadias mais longas na unidade de cuidados intensivos, doenças mais graves e um maior risco de morte. No entanto, médicos e pesquisadores têm tido dificuldade em concordar sobre o que realmente conta como uma lesão renal nestes pacientes minúsculos. As definições padrão utilizadas para adultos não se ajustam bem porque os rins de um recém-nascido funcionam de forma diferente, e os seus níveis basais de resíduos no sangue mudam naturalmente à medida que crescem. Sem uma forma clara e acordada de medir o problema, torna-se difícil saber com que frequência ele acontece ou quais pacientes estão verdadeiramente em risco.
Uma equipa de investigadores do IRCCS Policlinico San Donato, em Itália, decidiu resolver esta confusão testando três formas diferentes de definir a lesão renal em crianças com peso inferior a vinte quilogramas. Eles acompanharam 174 pacientes jovens prospectivamente, o que significa que os observaram atentamente desde antes da cirurgia até ao seu restabelecimento, em vez de apenas analisarem registos médicos antigos. A equipa aplicou três conjuntos distintos de regras ao mesmo grupo de crianças para ver qual definição fazia mais sentido. O primeiro conjunto de regras, conhecido como pRIFLE, observa o quanto a velocidade de filtragem do rim cai. O segundo, chamado mKDIGO, foca-se no quanto o nível de um resíduo chamado creatinina aumenta no sangue, mas adiciona regras especiais para recém-nascidos. O terceiro, o pROCK, é um método mais recente que exige tanto um aumento percentual específico na creatinina como um aumento absoluto específico para declarar uma lesão. Os investigadores queriam descobrir qual destas três definições apontava de facto para crianças que sofreriam problemas pós-operatórios graves, tais como permanecer na unidade de cuidados intensivos por mais de dez dias ou morrer no hospital.
Os resultados revelaram uma diferença marcante na frequência com que a lesão renal era detetada dependendo de qual manual de regras era utilizado. Quando a equipa aplicou a definição pRIFLE, descobriu que quase quarenta e quatro por cento das crianças tinham sofrido lesão renal. Em contraste, a definição mKDIGO identificou lesão em apenas cerca de quinze por cento dos pacientes, e a definição pROCK encontrou-a em aproximadamente quatorze por cento. Esta grande lacuna sugeriu que o método mais comummente utilizado, o pRIFLE, estava provavelmente a sinalizar muitas crianças como lesionadas que estavam, na verdade, bem. Os investigadores verificaram depois qual definição melhor previa os desfechos graves que estavam a monitorizar. Embora as três definições tenham mostrado algum vínculo com desfechos negativos, a ligação era muito mais forte para as duas definições mais rigorosas. Quando os investigadores ajustaram para outros fatores, como a complexidade da cirurgia e a idade da criança, apenas a definição pROCK permaneceu um preditor independente e fiável. As outras duas definições perderam o seu poder estatístico uma vez que estas outras variáveis foram levadas em conta.
O estudo conclui que a definição pRIFLE sobrestima o número de crianças com lesão renal clinicamente relevante, provavelmente porque conta quedas menores na função renal que não prejudicam de facto o paciente. A definição pROCK, que exige um aumento mais significativo e específico nos níveis de resíduos no sangue, parece ser a ferramenta mais precisa para identificar as crianças que realmente precisam de cuidados extras. Esta descoberta é significativa porque sugere que, tanto para a prática clínica como para investigações futuras, os médicos devem deixar de usar as definições mais antigas e amplas que lançam uma rede demasiado vasta. Em vez disso, devem adotar os critérios pROCK mais precisos para garantir que o diagnóstico de lesão renal reflita um problema real e perigoso, em vez de uma flutuação temporária. Ao utilizar a definição correta, as equipas médicas podem compreender melhor os riscos reais da cirurgia cardíaca em crianças pequenas e focar os seus recursos naquelas que estão genuinamente a sofrer.
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