Nighttime reduction in post-resuscitation care and outcomes by recovery potential after out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide multicentre registry study

जब किसी व्यक्ति का हृदय अस्पताल के बाहर रुक जाता है, तो जीवित रहने का मार्ग एक लंबा और नाजुक क्रम होता है। इसकी शुरुआत एक राहगीर द्वारा अचानक हुई गिरावट को देखने और छाती को दबाने (चेस्ट कंप्रेशन) की प्रक्रिया शुरू करने से होती है, जो आपातकालीन टीमों द्वारा मरीज को चिकित्सा सुविधा तक तेजी से पहुँचाने के साथ जारी रहती है, और अंत में आपातकालीन कक्ष में पहुँचने पर दी जाने वाली विशेष देखभाल पर समाप्त होती है। यह अंतिम चरण अत्यंत महत्वपूर्ण है; इसमें मस्तिष्क को नुकसान से बचाने और हृदय की कार्यक्षमता को फिर से शुरू करने के लिए डिज़ाइन किए गए उन्नत उपचार शामिल हैं, जैसे कि शरीर को ठंडा करना ताकि क्षति को धीमा किया जा सके या मशीनों का उपयोग करना जो हृदय और फेफड़ों के काम को संभाल सकें जब तक कि डॉक्टर हृदय गति रुकने के कारण की तलाश कर रहे हों। दशकों से, शोधकर्ता यह जानने के लिए उत्सुक रहे हैं कि क्या इस उच्च-दांव वाली दौड़ में दिन का समय मायने रखता है। अस्पताल रात के समय अलग तरह से संचालित होते हैं; कर्मचारियों की संख्या अक्सर कम हो जाती है, और विशेष टीमें तुरंत उपलब्ध नहीं हो पाती हैं। जबकि कुछ अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि यदि किसी का हृदय अंधेरा होने के बाद रुकता है तो मरीज की स्थिति बदतर हो जाती है, अन्य ने कोई अंतर नहीं पाया है। प्रश्न यह बना हुआ है कि क्या घड़ी का समय स्वयं परिणाम बदल देता है, या वास्तविक मुद्दा यह है कि चौबीसों घंटे सर्वोत्तम संभव देखभाल कितनी निरंतरता के साथ प्रदान की जाती है।

दक्षिण कोरिया में शोधकर्ताओं की एक बड़ी टीम ने देश के लगभग हर विश्वविद्यालय अस्पताल के रिकॉर्ड के विशाल संग्रह का परीक्षण करके इसका उत्तर देने का प्रयास किया। उन्होंने 13,000 से अधिक वयस्कों के मामलों की जांच की जिनका हृदय अस्पताल के बाहर रुक गया था और जिन्हें इन आपातकालीन विभागों में लाया गया था। टीम ने विशेष रूप से उन रोगियों पर ध्यान केंद्रित किया जिनका हृदय रुकना संभवतः हृदय संबंधी समस्या के कारण था, जिसमें गंभीर बीमारियों या गैर-हृदय कारणों वाले रोगियों को बाहर रखा गया था। उन्होंने डेटा को दो समूहों में विभाजित किया: वे जो दिन के दौरान आए, जिसे सुबह 8:00 बजे से शाम 6:00 बजे के बीच के घंटों के रूप में परिभाषित किया गया है, और वे जो रात के दौरान आए, जिसमें शाम 6:00 बजे से अगली सुबह 8:00 बजे तक के घंटे शामिल हैं। उनका लक्ष्य यह देखना था कि क्या आगमन का समय अस्पताल के भीतर रोगी को मिलने वाली देखभाल की गुणवत्ता को बदल देता है और, अंततः, क्या यह उनके होश में वापस आने की संभावनाओं को बदल देता है।

शोधकर्ताओं ने पहले उन उपचारों को देखा जो मरीजों के अस्पताल पहुँचने से पहले दिए गए थे। उन्होंने पाया कि आपातकालीन प्रतिक्रिया वास्तव में रात में काफी कुशल थी; एम्बुलेंस अंधेरे के बाद थोड़ी तेजी से पहुँची और मरीजों को पहुँचाया। हालांकि, एक बार जब मरीज अस्पताल की दहलीज के भीतर आ गए, तो एक अंतर दिखाई देने लगा। लगभग 3,400 रोगियों में से जो प्रारंभिक बचाव प्रयासों में जीवित रहे और अस्पताल में भर्ती हुए, उनमें से जो रात में आए थे, उनमें से दो विशिष्ट, जीवन रक्षक प्रक्रियाओं को प्राप्त करने की संभावना कम थी। पहला है कोरोनरी एंजियोग्राफी, एक परीक्षण जहाँ रक्त वाहिका के माध्यम से एक पतली नली डाली जाती है ताकि हृदय की धमनियों की तस्वीरें ली जा सकें और रुकावटों का पता लगाया जा सके। दूसरा है एक्सट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ECMO) नामक मशीन का उपयोग, जो एक कृत्रिम हृदय और फेफड़े के रूप में कार्य करता है ताकि मरीज के अपने अंगों के ठीक होने तक रक्त का प्रवाह और ऑक्सीजन का स्तर बना रहे। डेटा ने दिखाया कि रात में आने वाले मरीजों को दिन में आने वाले मरीजों की तुलना में इन उपचारों को प्राप्त करने की संभावना काफी कम थी। दिलचस्प बात यह है कि अन्य मानक उपचार, जैसे कि मस्तिष्क की सुरक्षा के लिए शरीर को ठंडा करना, बिना किसी समय के अंतर के समान दर से दिए गए।

अध्ययन का सबसे खुलासा करने वाला हिस्सा तब आया जब शोधकर्ताओं ने यह देखा कि किन विशिष्ट रोगियों को इस रात्रि अंतराल से सबसे अधिक नुकसान हुआ। उन्होंने एक विशेष विचार का परीक्षण किया: कि दिन का समय उन रोगियों के लिए सबसे अधिक मायने रखेगा जिनके पास उबरने की सबसे अच्छी संभावना है। ये वे लोग हैं जिनका हृदय ऐसी लय (रिदम) के कारण रुका जिसे बिजली के झटके (शॉक) से सामान्य किया जा सकता था, या जिनका पतन किसी प्रत्यक्षदर्शी द्वारा देखा गया था, या जो अस्पताल पहुँचने से पहले ही अपनी धड़कन वापस पा चुके थे। इन समूहों के लिए, परिणामों में अंतर स्पष्ट था। उच्च रिकवरी क्षमता वाले मरीज जो रात में आए थे, उनमें गंभीर मस्तिष्क क्षति के साथ अस्पताल छोड़ने या मृत्यु होने की संभावना बहुत अधिक थी, उन समान मरीजों की तुलना में जो दिन में आए थे। 'शॉक योग्य लय' वाले मरीजों के लिए, जो रात में आए थे, खराब परिणाम का जोखिम लगभग 60 प्रतिशत अधिक था, और उन मरीजों के लिए जिनका पतन प्रत्यक्षदर्शी द्वारा देखा गया था, यह लगभग 45 प्रतिशत अधिक था। इसके विपरीत, उन मरीजों के लिए जिनका उबरने की संभावना पहले से ही बहुत कम थी, दिन के समय ने उनके परिणाम पर कोई प्रभाव नहीं डाला।

यह पैटर्न बताता है कि समस्या यह नहीं है कि रात में पूरे चिकित्सा तंत्र की गुणवत्ता में सामान्य गिरावट आती है, बल्कि यह है कि सबसे उन्नत, विशिष्ट उपकरण हमेशा तब उपलब्ध नहीं होते जब उनकी सबसे अधिक आवश्यकता होती है। अध्ययन में पाया गया कि रात में इन विशिष्ट प्रक्रियाओं की कमी केवल उन मरीजों तक सीमित नहीं थी जिन्हें उनकी सबसे अधिक आवश्यकता थी; इसने सभी भर्ती मरीजों को समान रूप से प्रभावित किया। फिर भी, क्योंकि केवल उन्हीं मरीजों को इन उन्नत हस्तक्षेपों से लाभ हो सकता है जिनके जीवित बचने की वास्तविक संभावना है, रात में पहुंच की कमी उन्हें सबसे अधिक नुकसान पहुँचाती है। यह वैसा ही है जैसे किसी अस्पताल के पास एक दुर्लभ, जीवन रक्षक दवा का पूरा भंडार हो जो लोगों के एक विशिष्ट समूह के लिए चमत्कार कर सकती है, लेकिन वह दवा सूर्यास्त के बाद एक ऐसे कैबिनेट में बंद होती है जिसे खोलना कठिन होता है। जिन मरीजों को इसकी सबसे अधिक आवश्यकता है, वे तब पीड़ित होते हैं जब कैबिनेट बंद रहता है, जबकि वे जो पहले से ही उस दवा से लाभान्वित नहीं होते, वे उसकी अनुपस्थिति से अप्रभावित रहते हैं।

शोधकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि देखभाल की निरंतरता एक अस्पताल प्रणाली की गुणवत्ता का एक महत्वपूर्ण पैमाना है। तथ्य यह है कि उच्चतम रिकवरी क्षमता वाले मरीज रात में आगमन से असमान रूप से प्रभावित होते हैं, यह दर्शाता है कि जटिल उपचारों के लिए आवश्यक विशेष टीमें और उपकरण शाम होने के बाद उतने सुलभ नहीं हैं जितने कि वे दिन के दौरान होते हैं। इसका मतलब यह नहीं है कि अस्पताल प्रयास करने में विफल हो रहे हैं; बल्कि, यह उस संरचनात्मक अंतर को उजागर करता है जहाँ सबसे अधिक बचाव योग्य जीवन बचाने के लिए आवश्यक संसाधन हमेशा शाम होते ही तैयार नहीं होते। अध्ययन यह साबित नहीं करता है कि इन उपचारों को सभी को देने से अधिक जीवन बचाए जा सकते हैं, क्योंकि चिकित्सा परीक्षणों ने इन प्रक्रियाओं के नियमित उपयोग पर मिश्रित परिणाम दिखाए हैं। इसके बजाय, यह बताता है कि जब इन उपचारों को आवश्यक माना जाता है, तो वे रात के 2:00 बजे भी उतनी ही विश्वसनीयता के साथ उपलब्ध होने चाहिए जितने कि दोपहर के 2:00 बजे। उन मरीजों के लिए, जो धड़कन और उम्मीद के साथ आते हैं, दिन का समय इस बात का कारक नहीं होना चाहिए कि उन्हें आधुनिक चिकित्सा द्वारा दी जाने वाली देखभाल की पूरी श्रृंखला प्राप्त होती है या नहीं।