Nighttime reduction in post-resuscitation care and outcomes by recovery potential after out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide multicentre registry study

Cuando el corazón de una persona se detiene fuera de un hospital, el camino hacia la supervivencia es una cadena larga y frágil. Comienza con un testigo que nota el colapso e inicia compresiones torácicas, continúa con las tripulaciones de emergencia trasladando rápidamente al paciente a un centro médico, y culmina en la atención especializada brindada una vez que el paciente llega a la sala de emergencias. Esta etapa final es crítica; implica tratamientos avanzados diseñados para proteger el cerebro y reiniciar la función del corazón, como el enfriamiento del cuerpo para ralentizar el daño o el uso de máquinas para asumir el trabajo del corazón y los pulmones mientras los médicos buscan la causa del paro. Durante décadas, los investigadores se han preguntado si la hora del día importa en esta carrera de alto riesgo. Los hospitales operan de manera diferente por la noche; el número de personal suele disminuir y los equipos especializados pueden no estar disponibles de inmediato. Si bien algunos estudios han sugerido que los pacientes tienen un peor desempeño si su corazón se detiene después del anochecer, otros no han encontrado diferencias. La pregunta sigue siendo si el reloj en sí cambia el resultado, o si el verdadero problema radica en qué tan consistentemente se brinda la mejor atención posible las veinticuatro horas del día.

Un gran equipo de investigadores en Corea del Sur se propuso responder a esto analizando una enorme colección de registros de casi todos los hospitales universitarios del país. Examinaron los casos de más de 13,000 adultos cuyos corazones se detuvieron fuera del hospital y que fueron llevados a uno de estos departamentos de emergencia. El equipo se centró específicamente en pacientes cuyo paro cardíaco probablemente fue causado por un problema del corazón, excluyendo a aquellos con enfermedades terminales o causas no cardíacas. Dividieron los datos en dos grupos: aquellos que llegaron durante el día, definidos como las horas entre las 8:00 de la mañana y las 6:00 de la tarde, y aquellos que llegaron por la noche, cubriendo las horas desde las 6:00 de la tarde hasta las 8:00 de la mañana del día siguiente. Su objetivo era ver si la hora de llegada cambiaba la calidad de la atención que recibían los pacientes dentro del hospital y, en última instancia, si cambiaba sus posibilidades de despertar con sus mentes intactas.

Los investigadores primero analizaron la atención brindada antes de que los pacientes siquiera llegaran al hospital. Encontraron que la respuesta de emergencia fue de hecho bastante eficiente por la noche; las ambulancias llegaron y transportaron a los pacientes ligeramente más rápido después del anochecer. Sin embargo, una vez que los pacientes cruzaron el umbral del hospital, comenzó a aparecer una brecha. Entre los aproximadamente 3,400 pacientes que sobrevivieron a los esfuerzos de rescate iniciales y fueron admitidos en el hospital, aquellos que llegaron por la noche tenían menos probabilidades de recibir dos procedimientos específicos y vitales. El primero es una angiografía coronaria, una prueba donde se introduce un tubo delgado a través de un vaso sanguíneo para tomar imágenes de las arterias del corazón para encontrar bloqueos. El segundo es el uso de una máquina llamada oxigenación por membrana extracorpórea, que actúa como un corazón y pulmón artificial para mantener la sangre fluyendo y oxigenada mientras los órganos propios del paciente se recuperan. Los datos mostraron que los pacientes que llegaban por la noche tenían significativamente menos probabilidades de recibir estos tratamientos en comparación con los que llegaban durante el día. Curiosamente, otros tratamientos estándar, como el enfriamiento del cuerpo para proteger el cerebro, se administraron al mismo ritmo independientemente de la hora.

La parte más reveladora del estudio surgió cuando los investigadores analizaron qué pacientes específicos sufrían más debido a esta brecha nocturna. Probaron una idea específica: que la hora del día importaría más para los pacientes que tenían las mejores posibilidades de recuperarse. Estas son las personas cuyos corazones se detuvieron por un ritmo que podía ser revertido mediante una descarga, aquellos cuyo colapso fue presenciado por un testigo, o aquellos que recuperaron el pulso antes de llegar al hospital. Para estos grupos, la diferencia en los resultados fue drástica. Los pacientes con estos altos potenciales de recuperación que llegaron por la noche tenían muchas más probabilidades de abandonar el hospital con daño cerebral severo o de morir, en comparación con pacientes similares que llegaron durante el día. El riesgo de un mal resultado fue aproximadamente un 60 por ciento mayor para aquellos con un ritmo desfibrilable que llegaron por la noche, y cerca de un 45 por ciento mayor para aquellos cuyo colapso fue presenciado. En contraste, para los pacientes que tenían pocas posibilidades de recuperación desde el principio, la hora del día no marcó ninguna diferencia en su resultado.

Este patrón sugiere que el problema no es que la noche traiga un declive general en la calidad de todo el sistema médico, sino que las herramientas más avanzadas y especializadas no siempre están disponibles cuando más se necesitan. El estudio encontró que la escasez de estos procedimientos específicos por la noche no se limitaba a los pacientes que más los necesitaban; afectaba a todos los pacientes admitidos por igual. Sin embargo, debido a que solo los pacientes con una posibilidad real de supervivencia son los que realmente pueden beneficiarse de estas intervenciones avanzadas, la falta de acceso por la noche los perjudica más. Es como si un hospital tuviera un suministro completo de una medicina rara y vital que hace maravillas para un grupo específico de personas, pero esa medicina está guardada en un gabinete que es más difícil de abrir después del atardecer. Los pacientes que más la necesitan son los que sufren cuando el gabinete permanece cerrado, mientras que aquellos que no se beneficiarían de la medicina en primer lugar no se ven afectados por su ausencia.

Los investigadores concluyeron que la consistencia de la atención es una medida vital de la calidad de un sistema hospitalario. El hecho de que los pacientes con el mayor potencial de recuperación se vean desproporcionadamente perjudicados por las llegadas nocturnas indica que los equipos especializados y el equipo necesarios para estos tratamientos complejos no son tan accesibles después del horario habitual como lo son durante el día. Esto no significa que los hospitales estén fallando en su intento; más bien, resalta una brecha estructural donde los recursos necesarios para salvar las vidas más recuperables no siempre están listos cuando el reloj marca la noche. El estudio no demuestra que brindar estos tratamientos a todos salvaría más vidas, ya que los ensayos médicos han mostrado resultados mixtos sobre el uso rutinario de estos procedimientos. En cambio, señala que, cuando estos tratamientos se consideran necesarios, deben estar disponibles de manera tan confiable a las 2:00 de la mañana como a las 2:00 de la tarde. Para los pacientes que llegan con pulso y una oportunidad, la hora del día no debería ser un factor en si reciben el espectro completo de atención que la medicina moderna puede ofrecer.