Nighttime reduction in post-resuscitation care and outcomes by recovery potential after out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide multicentre registry study

Quando il cuore di una persona si ferma al di fuori di un ospedale, il percorso verso la sopravvivenza è una catena lunga e fragile. Inizia con un passante che nota il collasso e inizia il massaggio cardiaco, continua con le squadre di emergenza che trasportano rapidamente il paziente in una struttura medica e culmina nelle cure specializzate fornite una volta che il paziente arriva al pronto soccorso. Questa fase finale è critica; coinvolge trattamenti avanzati progettati per proteggere il cervello e riavviare la funzione cardiaca, come il raffreddamento del corpo per rallentare i danni o l'uso di macchinari per assumere il lavoro del cuore e dei polmoni mentre i medici cercano la causa dell'arresto. Per decenni, i ricercatori si sono chiesti se l'ora del giorno conti in questa corsa contro il tempo. Gli ospedali operano diversamente di notte; il numero del personale spesso diminuisce e i team specializzati potrebbero non essere immediatamente disponibili. Sebbene alcuni studi abbiano suggerito che i pazienti stiano peggio se il loro cuore si ferma dopo il tramonto, altri non hanno riscontrato alcuna differenza. La domanda rimane se sia l'orologio stesso a cambiare l'esito, o se il vero problema risieda nel modo in cui le migliori cure possibili vengono fornite con costanza durante le ventiquattro ore.

Un grande team di ricercatori in Corea del Sud si è messo in viaggio per rispondere a questo quesito esaminando una vasta collezione di registri provenienti da quasi tutti gli ospedali universitari del paese. Hanno esaminato i casi di oltre 13.000 adulti i cui cuori si sono fermati al di fuori dell'ospedale e che sono stati portati in uno di questi dipartimenti di emergenza. Il team si è concentrato specificamente sui pazienti il cui arresto cardiaco era probabilmente causato da un problema cardiaco, escludendo coloro con malattie terminali o cause non cardiache. Hanno diviso i dati in due gruppi: quelli arrivati durante il giorno, definiti come le ore tra le 8:00 del mattino e le 18:00, e quelli arrivati di notte, coprendo le ore dalle 18:00 di sera fino alle 8:00 del mattino successivo. Il loro obiettivo era vedere se l'ora di arrivo cambiasse la qualità delle cure ricevute dai pazienti all'interno dell'ospedale e, in ultima analisi, se cambiasse le loro possibilità di risvegliarsi con la mente intatta.

I ricercatori hanno prima esaminato le cure prestate prima ancora che i pazienti raggiungessero l'ospedale. Hanno scoperto che la risposta all'emergenza era in realtà piuttosto efficiente di notte; le ambulanze arrivavano e trasportavano i pazienti leggermente più velocemente dopo il tramonto. Tuttavia, una volta che i pazienti varcavano la soglia dell'ospedale, iniziava a delinearsi un divario. Tra i circa 3.400 pazienti che sopravvivevano alle fasi iniziali del soccorso e venivano ammessi in ospedale, quelli che arrivavano di notte avevano meno probabilità di ricevere due specifiche procedure salvavita. La prima è una coronarografia, un test in cui un sottile tubo viene inserito attraverso un vaso sanguigno per scattare immagini delle arterie cardiache al fine di trovare eventuali ostruzioni. La seconda è l'uso di una macchina chiamata ossigenazione extracorporea a membrana, che funge da cuore e polmone artificiale per mantenere il flusso sanguigno e l'ossigenazione mentre gli organi del paziente si riprendono. I dati hanno mostrato che i pazienti arrivati di notte avevano una probabilità significativamente minore di ricevere questi trattamenti rispetto a quelli arrivati di giorno. Interessante notare che altri trattamenti standard, come il raffreddamento del corpo per proteggere il cervello, venivano somministrati con la stessa frequenza indipendentemente dall'ora.

La parte più rivelatrice dello studio è emersa quando i ricercatori hanno osservato quali pazienti specifici soffrissero maggiormente di questo divario notturno. Hanno testato un'idea specifica: che l'ora del giorno avrebbe contato di più per i pazienti che avevano le migliori probabilità di guarigione. Si tratta di quelle persone il cui cuore si è fermato a causa di un ritmo che poteva essere riportato alla normalità tramite una scarica elettrica, di coloro il cui collasso è stato visto da un testimone, o di coloro che hanno ripreso il polso prima di raggiungere l'ospedale. Per questi gruppi, la differenza negli esiti è stata netta. I pazienti con questo alto potenziale di recupero che arrivavano di notte avevano molte più probabilità di lasciare l'ospedale con gravi danni cerebrali o di morire, rispetto a pazienti simili arrivati di giorno. Il rischio di un esito negativo era circa il 60 percento più alto per coloro con un ritmo defibrillabile che arrivavano di notte, e circa il 45 percento più alto per coloro il cui collasso era stato assistito da testimoni. Al contrario, per i pazienti che avevano poche possibilità di recupero sin dall'inizio, l'ora del giorno non faceva alcuna differenza per il loro esito.

Questo schema suggerisce che il problema non è un declino generale della qualità dell'intero sistema medico durante la notte, bensì che gli strumenti più avanzati e specializzati non sono sempre disponibili quando servono di più. Lo studio ha rilevato che la carenza di queste procedure specifiche di notte non era limitata ai pazienti che ne avevano più bisogno; influenzava tutti i pazienti ammessi in modo uguale. Eppure, poiché solo i pazienti con una reale possibilità di sopravvivenza sono quelli che possono effettivamente beneficiare di questi interventi avanzati, la mancanza di accesso durante la notte danneggia proprio loro maggiormente. È come se un ospedale avesse una scorta completa di un raro medicinale salvavita che fa miracoli per un gruppo specifico di persone, ma quel medicinale fosse chiuso in un armadio che è più difficile da aprire dopo il tramonto. I pazienti che ne hanno più bisogno sono quelli che soffrono quando l'armadio rimane chiuso, mentre coloro che non ne beneficerebbero affatto non risentono della sua assenza.

I ricercatori hanno concluso che la costanza delle cure è una misura vitale della qualità di un sistema ospedaliero. Il fatto che i pazienti con il più alto potenziale di recupero siano sproporzionatamente danneggiati dagli arrivi notturni indica che i team specializzati e le attrezzature necessarie per questi trattamenti complessi non sono sempre accessibili dopo l'orario diurno. Ciò non significa che gli ospedali non stiano cercando di intervenire; piuttosto, evidenzia un vuoto strutturale dove le risorse necessarie per salvare le vite più salvabili non sono sempre pronte quando scocca l'ora della sera. Lo studio non dimostra che fornire questi trattamenti a tutti salverebbe più vite, poiché i trial medici hanno mostrato risultati contrastanti sull'uso di routine di queste procedure. Inveve, sottolinea che quando questi trattamenti sono ritenuti necessari, dovrebbero essere disponibili con la stessa affidabilità alle 2:00 di notte come alle 14:00 del pomeriggio. Per i pazienti che arrivano con un polso e una possibilità, l'ora del giorno non dovrebbe essere un fattore nel determinare se riceveranno l'intero spettro di cure che la medicina moderna può offrire.