Nighttime reduction in post-resuscitation care and outcomes by recovery potential after out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide multicentre registry study

Wenn das Herz eines Menschen außerhalb eines Krankenhauses aufhört zu schlagen, ist der Weg zum Überleben eine lange und zerbrechliche Kette. Er beginnt damit, dass ein Zeuge den Zusammenbruch bemerkt und mit Herzdruckmassagen beginnt, setzt sich fort, wenn Rettungskräfte den Patienten in eine medizinische Einrichtung bringen, und gipfelt in der spezialisierten Versorgung, sobald der Patient in der Notaufnahme eintrifft. Diese letzte Phase ist entscheidend; sie umfasst fortschrittliche Behandlungen, die darauf abzielen, das Gehirn zu schützen und die Herzfunktion wiederherzustellen, wie etwa das Kühlen des Körpers, um Schäden zu verlangsamen, oder den Einsatz von Maschinen, die die Arbeit des Herzens und der Lunge übernehmen, während die Ärzte nach der Ursache des Herzstillstands suchen. Seit Jahrzehnten fragen sich Forscher, ob die Tageszeit in diesem hochriskanten Wettlauf eine Rolle spielt. Krankenhäuser arbeiten nachts anders; die Personalstärke ist oft geringer und spezialisierte Teams sind möglicherweise nicht sofort verfügbar. Während einige Studien darauf hindeuten, dass Patienten schlechter abschneiden, wenn ihr Herz nach Einbruch der Dunkelheit aufhört zu schlagen, haben andere keinen Unterschied festgestellt. Es bleibt die Frage, ob die Uhrzeit selbst das Ergebnis verändert oder ob das eigentliche Problem darin liegt, wie konsistent die bestmögliche Versorgung rund um die Uhr erbracht wird.

Ein großes Forschungsteam in Südkorea machte sich daran, dies zu untersuchen, indem es eine riesige Sammlung von Aufzeichnungen aus fast jedem Universitätsklinikum des Landes analysierte. Sie untersuchten die Fälle von mehr als 13.000 Erwachsenen, deren Herz außerhalb des Krankenhauses aufhörte zu schlagen und die in eine dieser Notfallabteilungen gebracht wurden. Das Team konzentrierte sich speziell auf Patienten, deren Herzstillstand wahrscheinlich durch ein Herzproblem verursacht wurde, wobei Patienten mit terminalen Erkrankungen oder nicht-kardialen Ursachen ausgeschlossen wurden. Sie teilten die Daten in zwei Gruppen auf: jene, die während des Tages eintrafen, definiert als die Stunden zwischen 8:00 Uhr morgens und 18:00 Uhr abends, und jene, die nachts eintrafen, also die Stunden von 18:00 Uhr abends bis 8:00 Uhr am nächsten Morgen. Ihr Ziel war es zu sehen, ob die Ankunftszeit die Qualität der Versorgung veränderte, die die Patienten innerhalb des Krankenhauses erhielten, und letztlich, ob dies ihre Chancen veränderte, mit einem intakten Geist aufzuwachen.

Die Forscher untersuchten zuerst die Versorgung, die den Patienten zuteil wurde, noch bevor sie das Krankenhaus erreichten. Sie fanden heraus, dass die Notfallreaktion nachts tatsächlich recht effizient war; Krankenwagen trafen schneller ein und transportierten die Patienten nach Einbruch der Dunkelheit etwas schneller. Sobor die Patienten jedoch die Schwelle des Krankenhauses überschritten, trat eine Lücke auf. Unter den etwa 3.400 Patienten, die die ersten Rettungsmaßnahmen überlebten und in das Krankenhaus aufgenommen wurden, war die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie bei Nacht zwei spezifische, lebensrettende Verfahren erhielten. Das erste ist eine Koronarangiographie, ein Test, bei dem ein dünner Schlauch durch ein Blutgefäß geführt wird, um Bilder der Herzkranzgefäße zu machen und Blockaden zu finden. Das zweite ist der Einsatz einer Maschine namens extrakorporale Membranoxygenierung, die als künstliches Herz und Lunge fungiert, um den Blutfluss und die Oxygenierung aufrechtzuerhalten, während die eigenen Organe des Patienten sich erholen. Die Daten zeigten, dass Patienten, die nachts eintrafen, signifikant seltener diese Behandlungen erhielten als jene, die tagsüber eintrafen. Interessanterweise wurden andere Standardbehandlungen, wie etwa das Kühlen des Körpers zum Schutz des Gehirns, unabhängig von der Tageszeit in gleicher Rate durchgeführt.

Der aufschlussreichste Teil der Studie ergab sich, als die Forscher untersuchten, welche spezifischen Patienten am meisten unter dieser nächtlichen Lücke litten. Sie testeten eine bestimmte Hypothese: dass die Tageszeit vor allem für jene Patienten von Bedeutung sein würde, die die beste Chance auf Genesung hatten. Dies sind Menschen, deren Herz durch einen Rhythmus angehalten wurde, der durch einen Schock wieder normalisiert werden konnte, deren Zusammenbruch von einem Zeugen beobachtet wurde oder die vor der Ankunft im Krankenhaus wieder einen Puls zurückerlangten. Für diese Gruppen war der Unterschied im Ergebnis drastisch. Patienten mit diesem hohen Erholungspotenzial, die nachts eintrafen, verließen das Krankenhaus weitails wahrscheinlicher mit schweren Hirnschäden oder starben, verglichen mit ähnlichen Patienten, die tagsüber eintrafen. Das Risiko eines schlechten Ausgangs war etwa 60 Prozent höher für jene mit einem schockbaren Rhythmus, die nachts eintrafen, und etwa 45 Prozent höher für jene, deren Zusammenbruch beobachtet wurde. Im Gegensatz dazu machte die Tageszeit für Patienten, die ohnehin eine geringe Chance auf Genesung hatten, keinen Unterschied in ihrem Ergebnis.

Dieses Muster deutet darauf an, dass das Problem nicht darin besteht, dass die Nacht einen allgemeinen Rückgang der Qualität des gesamten Medizinsystems mit sich bringt, sondern vielmehr, dass die fortschrittlichsten, spezialisierten Werkzeuge nicht immer verfügbar sind, wenn sie am dringendsten benötigt werden. Die Studie fand heraus, dass der Mangel an diesen spezifischen Verfahren in der Nacht nicht auf die Patienten beschränkt war, die sie am dringendsten benötigten; er betraf alle aufgenommenen Patienten gleichermaßen. Da jedoch nur die Patienten mit einer echten Überlebenschance tatsächlich von diesen fortgeschrittenen Interventionen profitieren können, schadet ihnen der mangelnde Zugang in der Nacht am meisten. Es ist, als hätte ein Krankenhaus einen vollen Vorrat einer seltenen, lebensrettenden Medizin, die bei einer bestimmten Gruppe von Menschen Wunder wirkt, aber diese Medizin ist in einem Schrank eingeschlossen, der sich nach Sonnenuntergang schwerer öffnen lässt. Die Patienten, die sie am dringendsten benötigen, sind diejenigen, die leiden, wenn der Schrank geschlossen bleibt, während diejenigen, die ohnehin nicht von der Medizin profitieren würden, durch deren Abwesenheit unbeeinflusst bleiben.

Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass die Konsistenz der Versorgung ein wesentliches Maß für die Qualität eines Krankenhaus-Systems ist. Die Tatsache, dass Patienten mit dem höchsten Erholungspotenzial überproportional stark durch nächtliche Ankünfte geschädigt werden, deutet darauf hin, dass die spezialisierten Teams und die Ausrüstung, die für diese komplexen Behandlungen erforderlich sind, nach den regulären Stunden nicht so zugänglich sind wie tagsüber. Dies bedeutet nicht, dass die Krankenhäuser nicht versuchen, alles zu geben; es verdeutlicht vielmehr eine strukturelle Lücke, in der die Ressourcen, die benötigt werden, um die am besten rettbaren Leben zu bewahren, nicht immer bereitstehen, wenn die Uhr den Abend einläutet. Die Studie beweist nicht, dass die Verabreichung dieser Behandlungen an alle Menschen mehr Leben retten würde, da medizinische Studien gemischte Ergebnisse zur routinemäßigen Anwendung dieser Verfahren gezeigt haben. Stattdessen weist sie darauf hin, dass diese Behandlungen, wenn sie als notwendig erachtet werden, auch um 2:00 Uhr morgens genauso zuverlässig verfügbar sein sollten wie um 14:00 Uhr nachmittags. Für die Patienten, die mit einem Puls und einer Chance eintreffen, sollte die Tageszeit kein Faktor dafür sein, ob sie das volle Spektrum der modernen Medizin erhalten können.