Nighttime reduction in post-resuscitation care and outcomes by recovery potential after out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide multicentre registry study

Wanneer het hart van een persoon buiten een ziekenhuis stopt, is de weg naar overleving een lange en kwetsbare keten. Het begint met een omstander die de instorting opmerkt en start met borstcompressies, gaat door met hulpdiensten die de patiënt naar een medische instelling brengen, en culmineert in de gespecialiseerde zorg die wordt verleend zodra de patiënt aankomt op de spoedeisende hulp. Deze laatste fase is cruciaal; het omvat geavanceerde behandelingen die ontworpen zijn om de hersenen te beschermen en de hartfunctie te herstarten, zoals het koelen van het lichaam om schade te vertragen of het gebruik van machines om het werk van het hart en de longen over te nemen terwijl artsen zoeken naar de oorzaak van de hartstilstand. Decennialang hebben onderzoekers zich afgevraagd of het tijdstip van de dag er toe doet in deze race met hoge inzet. Ziekenhuizen werken anders in de nacht; de personeelsbezetting krimpt vaak en gespecialiseerde teams zijn mogelijk niet onmiddellijk beschikbaar. Hoewel sommige studies hebben gesuggereerd dat patiënten slechter af zijn als hun hart na zonsondergang stopt, hebben anderen geen verschil gevonden. De vraag blijft of de klok zelf de uitkomst verandert, of dat de echte kwestie ligt in hoe consistent de best mogelijke zorg rond de klok wordt geleverd.

Een groot team van onderzoekers in Zuid-Korea zette zich in om dit te beantwoorden door te kijken naar een enorme collectie gegevens van bijna elk universitair ziekenhuis in het land. Ze onderzochten de gevallen van meer dan 13.000 volwassenen wier harten buiten het ziekenhuis stopten en die naar een van deze spoedeisende hulpafdelingen werden gebracht. Het team richtte zich specifiek op patiënten bij wie de hartstilstand waarschijnlijk werd veroorzaakt door een hartprobleem, waarbij zij met terminale ziekten of niet-hartgerelateerde oorzaken werden uitgesloten. Ze verdeelden de gegevens in twee groepen: degenen die tijdens de dag arriveerden, gedefinieerd als de uren tussen 8:00 uur 's ochtends en 18:00 uur 's avonds, en degenen die 's nachts arriveerden, lopend van 18:00 uur 's avonds tot 8:00 uur de volgende ochtend. Hun doel was om te zien of de aankomsttijd de kwaliteit van de zorg veranderde die de patiënten in het ziekenhuis ontvingen en, uiteindelijk, of het hun kansen veranderde om met een intacte geest wakker te worden.

De onderzoekers keken eerst naar de zorg die werd geboden voordat de patiënten het ziekenhuis zelfs bereikten. Ze vonden dat de noodhulp 's nachts eigenlijk vrij efficiënt was; ambulances kwamen sneller aan en transporteerden patiënten iets sneller na zonsondergang. Echter, zodra de patiënten de drempel van het ziekenhuis overstaken, ontstond er een kloof. Onder de ongeveer 3.400 patiënten die de initiële reddingspogingen overleefden en in het ziekenhuis werden opgenomen, waren degenen die 's nachts arriveerden minder geneigd om twee specifieke, levensreddende procedures te ondergaan. De eerste is een coronaire angiografie, een test waarbij een dunne buis door een bloedvat wordt gehaald om foto's van de kransslagaders van het hart te maken om blokkades te vinden. De tweede is het gebruik van een machine genaamd extracorporale membraanoxygenatie, die fungeert als een kunstmatig hart en long om de bloedstroom en zuurstofvoorziening op gang te houden terwijl de eigen organen van de patiënt herstellen. De gegevens toonden aan dat patiënten die 's nachts arriveerden aanzienlijk minder waarschijnlijk deze behandelingen kregen vergeleken met patiënten die overdag arriveerden. Interessant genoeg werden andere standaardbehandelingen, zoals het koelen van het lichaam om de hersenen te beschermen, ongeacht de tijd van de dag met dezelfde frequentie toegepast.

Het meest onthullende deel van de studie kwam wanneer de onderzoekers keken naar welke specifieke patiënten het meest leden onder deze nachtelijke kloof. Ze testten een specifiek idee: dat de tijd van de dag het meest zou uitmaken voor patiënten die de beste kans op herstel hadden. Dit zijn de mensen wier harten stopten door een ritme dat teruggebracht kon worden naar een normaal ritme door middel van een schok, de mensen wier instorting door een getuige werd gezien, of de mensen die een hartslag terugkregen voordat ze het ziekenhuis bereikten. Voor deze groepen was het verschil in uitkomsten schrijnend. Patiënten met deze hoge herstelpotentie die 's nachts arriveerden, waren veel vaker geneigd het ziekenhuis te verlaten met ernstige hersenschade of te overlijden, vergeleken met soortgelijke patiënten die overdag arriveerden. Het risico op een slechte uitkomst was ongeveer 60 procent hoger voor diegenen met een schokbaar ritme die 's nachts arriveerden, en ongeveer 45 procent hoger voor diegenen wier instorting werd gezien. In tegenstelling hiertoe, voor patiënten die van zichzelf al weinig kans op herstel hadden, maakte de tijd van de dag geen verschil voor hun uitkomst.

Dit patroon suggereert dat het probleem niet is dat de nacht een algemene achteruitgang brengt in de kwaliteit van het gehele medische systeem, maar eerder dat de meest geavanceerde, gespecialiseerde instrumenten niet altijd beschikbaar zijn wanneer ze het hardst nodig zijn. De studie vond dat het tekort aan deze specifieke procedures in de nacht niet beperkt was tot de patiënten die ze het hardst nodig hadden; het beïnvloedde alle opgenomen patiënten gelijkelijk. Toch, omdat alleen de patiënten met een reële kans op overleving degene zijn die daadwerkelijk kunnen profiteren van deze geavanceerde interventies, schaadt het gebrek aan toegang 's nachts hen het meest. Het is alsoal een ziekenhuis een volledige voorraad heeft van een zeldzame, levensreddende medicijn dat wonderen verricht voor een specifieke groep mensen, maar dat medicijn zit opgeborgen in een kast die na zonsondergang moeilijker te openen is. De patiënten die het hardst het medicijn nodig hebben, zijn degenen die lijden wanneer de kast gesloten blijft, terwijl degenen die er in eerste instantie niet baat bij zouden hebben, ongekwelderd blijven door de afwezigheid ervan.

De onderzoekers concludeerden dat de consistentie van zorg een vitale maatstaf is voor de kwaliteit van een ziekenhuisysteem. Het feit dat patiënten met de hoogste potentie voor herstel onevenredig hard worden getroffen door nachtelijke aankomsten, geeft aan dat de gespecialiseerde teams en apparatuur die vereist zijn voor deze complexe behandelingen niet zo toegankelijk zijn na werktijd als overdag. Dit betekent niet dat ziekenhuizen er niet naar proberen; het benadrukt eerder een structurele kloof waarbij de middelen die nodig zijn om de meest reddbare levens te redden, niet altijd klaarstaan wanneer de klok de avond slaat. De studie bewijst niet dat het geven van deze behandelingen aan iedereen meer levens zou redden, aangezien medische trials gemengde resultaten hebben laten zien over het routinematig gebruik van deze procedures. In plaats daarvan wijst het erop dat wanneer deze behandelingen als noodzakelijk worden beschouwd, ze net zo betrouwbaar beschikbaar moeten zijn om 2:00 uur 's nachts als om 14:00 uur 's middags. Voor de patiënten die arriveren met een hartslag en een kans, zou de tijd van de dag geen factor mogen zijn in de vraag of zij het volledige spectrum van zorg ontvangen dat de moderne geneeskunde kan bieden.