The Paradox of Medicalization in the Dominican Republic: High Rates of Cesarean Section, Ethnic Inequity and Maternal/Neonatal Mortality in a Context of Low Public Expenditure (2020–2024)

Sintesi Tecnica: Il Paradosso della Medicalizzazione nella Repubblica Dominicana (2020–2024)

Enunciato del Problema
La Repubblica Dominicana affronta un paradosso critico di salute pubblica caratterizzato da tassi estremamente elevati di tagli cesarei (TC) che coesistono con una bassa spesa per la sanità pubblica e scarsi esiti materno-neonatali. Mentre la media globale dei tassi di TC è di circa il 21%, e l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) raccomanda una soglia ottimale del 10–15%, la Repubblica Dominicana supera costantemente il 50%. Questa sovra-medicalizzazione è aggravata da gravi iniquità etniche: all'interno dello stesso sistema sanitario pubblico, le donne dominicane subiscono tassi di TC significativamente più alti rispetto alle donne haitiane. Nonostante l'implementazione del "Protocollo di azione per la riduzione dei cesarei non necessari" nel 2020 (che incorpora l'Indice di Robson), le persistenti disparità suggeriscono che i determinanti strutturali e non clinici — specificamente la nazionalità materna — guidino le pratiche ostetriche più della necessità clinica.

Metodologia
Lo studio ha impiegato un disegno osservazionale analitico retrospettivo utilizzando dati secondari del Ministero della Sanità Pubblica della Repubblica Dominicana.

• Fonte dei dati: Dati aggregati e anonimizzati di registrazione delle nascite provenienti da 214 ospedali pubblici coprendo il periodo dal 1° gennaio 2020 al 31 dicembre 2024.
• Campione: Sono stati analizzati 462.092 parti dopo l'esclusione di 33.015 casi (6,7%) dovuti a gravidanze multiple, parti extra-ospedalieri o dati mancanti.
• Approccio statistico:
  • Analisi descrittiva: Calcolo delle frequenze assolute e relative dei tassi di TC per nazionalità, età, regione e anno.
  • Test di associazione: Sono stati utilizzati test chi-quadro e l'indice di Cramer's V per valutare la forza dell'associazione tra nazionalità e tipo di intervento. Sono stati calcolati indici di rischio univariati (Rischio Relativo, Odds Ratio, Percentuale di Rischio Attribuibile).
  • Modellazione multivariata: Sono stati sviluppati modelli di regressione logistica a effetti misti per stimare la probabilità di TC, controllando per i fattori di confondimento (età materna, anno di parto) e trattando la regione sanitaria come effetto casuale. La selezione del modello è stata effettuata tramite i criteri di informazione di Akaike (AIC) e Bayesiano (BIC).
  • Correlazione internazionale: Sono state calcolate correlazioni di Spearman ($\rho$) per valutare le relazioni tra i tassi nazionali di TC e gli indicatori macroeconomici/sanitari in otto paesi.
• Software: Le analisi sono state condotte con R (versione 4.3.1) utilizzando il pacchetto lme4.

Risultati Chiave

1. Tassi Generali e Tendenze: Il tasso complessivo di TC è stato del 46,3% (95% CI: 46,2–46,8%), superando significativamente le raccomandazioni dell'OMS. Il tasso è aumentato annualmente, con un Odds Ratio (OR) di 1,26 per il 2024 rispetto al 2020.
2. Disparità Etniche: Esiste una netta disparità basata sulla nazionalità. Le donne dominicane hanno avuto un tasso di TC del 53,4%, rispetto al 31,7% delle donne haitiane.
   • Rischio non aggiustato: Le donne dominicane hanno avuto un rischio di TC 1,68 volte superiore rispetto alle donne haitiane.
   • Rischio aggiustato: Dopo il controllo per età, anno e regione, la nazionalità haitiana è rimasta fortemente associata a una minore probabilità di TC (Adjusted OR = 0,38; p < 0,001). Al contrario, le donne dominicane avevano una probabilità 2,47 volte maggiore di sottoporsi a un TC (95% CI: 2,434–2,498).
   • Rischio Attribuibile: Circa il 40,58% dei casi di TC tra le donne dominicane era attribuibile alla differenza di nazionalità rispetto alle donne haitiane.
3. Variabilità Istituzionale: È stata osservata un'estrema eterogeneità tra gli ospedali. 42 ospedali pubblici su 214 (19,6%) hanno superato un tasso di TC del 50%, con alcuni centri che hanno raggiunto il 100% (ad esempio, l'Ospedale Dr. Román B. Brache e l'Ospedale Dr. Rafael J. Mañón). Questi centri ad alto tasso erano concentrati nelle Regioni Sanitarie 0, III e VIII.
4. Correlazioni Macroeconomiche:
   • I tassi di TC non hanno mostrato alcuna correlazione significativa con il PIL pro capite ($\rho = -0,095$) o con la spesa sanitaria pubblica ($\rho = -0,024$).
   • Al contrario, la spesa sanitaria pubblica è stata significativamente e negativamente correlata con la mortalità materna ($\rho = -0,762$) e la mortalità neonatale ($\rho = -0,857$).
   • Nonostante l'elevata copertura prenatale (92,6%), la Repubblica Dominicana ha presentato il tasso di mortalità materna più alto (139,7 per 100.000 nati vivi) tra i paesi analizzati, 35 volte superiore a quello della Spagna.

Contributi Chiave

• Quantificazione del Bias Strutturale: Lo studio fornisce prove statistiche robuste che la nazionalità materna agisce come un potente determinante non clinico dell'assistenza ostetrica nella Repubblica Dominicana, rivelando un sistema in cui gli interventi clinici sono mediati da pregiudizi istituzionali piuttosto che dalla necessità medica.
• Identificazione del "Paradosso della Medicalizzazione": Il documento documenta uno scenario unico in cui alti tassi di intervento (sovra-medicalizzazione) coesistono con bassi investimenti pubblici e scarsi esiti sanitari, sfidando l'assunto che una maggiore medicalizzazione equivalga a una migliore assistenza.
• Analisi Istituzionale Granulare: Identificando specifici ospedali con tassi estremi di TC (fino al 100%), lo studio evidenzia la mancanza di una governance clinica uniforme e la necessità di audit mirati.
• Dati Pertinenti per le Politiche: L'analisi isola il fallimento del Protocollo Nazionale del 2020 (Indice di Robson) nel frenare l'aumento dei tassi o nel affrontare le disparità etniche, suggerendo che le linee guida da sole sono insufficienti senza meccanismi di responsabilità.

Significato e Rivendicazioni
Gli autori affermano che i risultati rivelano una dimensione critica dell'equità sanitaria: l'iniquità si manifesta non solo come mancanza di accesso, ma come una distribuzione diseguale dei rischi e dei benefici medici basata sulla nazionalità. Lo studio sostiene che l'attuale sovra-medicalizzazione non garantisce la qualità dell'assistenza, come dimostrato dagli alti tassi di mortalità materna nonostante l'elevata copertura.

Il documento conclude che affrontare questo paradosso richiede una trasformazione che vada oltre i protocolli clinici. Esso pone come priorità urgenti:

1. Rafforzamento della Governance Clinica: Implementazione di valutazioni sistematiche dell'Indice di Robson e monitoraggio degli ospedali con tassi estremi.
2. Equità Interculturale: Affrontare le barriere linguistiche (Creolo vs Spagnolo) e i pregiudizi impliciti attraverso mediatori linguistici e formazione sui bias.
3. Riallocazione delle Risorse: Spostare il focus dall'espansione della mera copertura al miglioramento della capacità di terapia critica e della qualità.
4. Potenziamento delle Ostetriche: Sfruttare il ruolo delle ostetriche per promuovere il parto fisiologico e il processo decisionale informato.

Lo studio sottolinea che senza una trasformazione completa della formazione medica, della cultura e della regolamentazione clinica, il ciclo di sovra-medicalizzazione e scarsi esiti materni persisterà.