The Paradox of Medicalization in the Dominican Republic: High Rates of Cesarean Section, Ethnic Inequity and Maternal/Neonatal Mortality in a Context of Low Public Expenditure (2020–2024)

Résumé technique : Le paradoxe de la médicalisation en République dominicaine (2020–2024)

Énoncé du problème
La République dominicaine est confrontée à un paradoxe de santé publique critique, caractérisé par des taux extrêmement élevés de césariennes (CS) coexistant avec de faibles dépenses de santé publique et de mauvais résultats maternels et néonataux. Alors que le taux moyen mondial de CS est d'environ 21 %, et que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande un seuil optimal de 10 à 15 %, la République dominicaine dépasse systématiquement les 50 %. Cette surmédicalisation est aggravée par de graves iniquités ethniques : au sein du même réseau de santé publique, les femmes dominicaines subissent des césariennes à des taux nettement plus élevés que les femmes haïtiennes. Malgré la mise en œuvre du « Protocole d'action pour la réduction des césariennes non nécessaires » en 2020 (intégrant l'indice de Robson), la persistance de ces disparités suggère que des déterminants structurels non cliniques — spécifiquement la nationalité maternelle — orientent les pratiques obstétricales davantage que la nécessité clinique.

Méthodologie
L'étude a utilisé un plan d'observation analytique rétrospectif utilisant des données secondaires du ministère de la Santé publique dominicain.

• Source des données : Données de l'enregistrement des naissances agrégées et anonymisées provenant de 214 hôpitaux publics couvrant la période du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2024.
• Échantillon : 462 092 accouchements ont été analysés après l'exclusion de 33 015 cas (6,7 %) dus à des naissances multiples, des accouchements hors hôpital ou des données manquantes.
• Approche statistique :
  • Analyse descriptive : Calcul des fréquences absolues et relatives des taux de CS par nationalité, âge, région et année.
  • Tests d'association : Des tests du chi carré et l'indice de Cramer ont été utilisés pour évaluer la force de l'association entre la nationalité et le type d'intervention. Des indices de risque univariés (risque relatif, rapport des cotes, pourcentage de risque attribuable) ont été calculés.
  • Modélisation multivariée : Des modèles de régression logistique à effets mixtes ont été développés pour estimer la probabilité de CS, en ajustant pour les facteurs de confusion (âge maternel, année de l'accouchement) et en traitant la région de santé comme un effet aléatoire. La sélection des modèles a utilisé les critères d'information d'Akaike (AIC) et Bayésien (BIC).
  • Corrélation internationale : Des corrélations de Spearman ($\rho$) ont été calculées pour évaluer les relations entre les taux nationaux de CS et les indicateurs macroéconomiques/de santé à travers huit pays.
• Logiciel : Les analyses ont été effectuées avec R (version 4.3.1) et le package lme4.

Résultats clés

1. Taux globaux et tendances : Le taux global de CS était de 46,3 % (IC 95 % : 46,2–46,8 %), dépassant significativement les recommandations de l'OMS. Le taux a augmenté annuellement, avec un rapport des cotes (OR) de 1,26 pour 2024 par rapport à 2020.
2. Disparités ethniques : Une disparité marquée existe selon la nationalité. Les femmes dominicaines présentaient un taux de CS de 53,4 %, contre 31,7 % pour les femmes haïtiennes.
   • Risque non ajusté : Les femmes dominicaines présentaient un risque de CS 1,68 fois plus élevé (RR) que les femmes haïtiennes.
   • Risque ajusté : Après contrôle de l'âge, de l'année et de la région, la nationalité haïtienne est restée fortement associée à une probabilité plus faible de CS (OR ajusté = 0,38 ; p < 0,001). Inversement, les femmes dominicaines étaient 2,47 fois plus susceptibles de subir une CS (IC 95 % : 2,434–2,498).
   • Risque attribuable : Environ 40,58 % des cas de CS chez les femmes dominicaines étaient attribuables à la différence de nationalité par rapport aux femmes haïtiennes.
3. Variabilité institutionnelle : Une hétérogénéité extrême a été observée entre les hôpitaux. 42 hôpitaux publics sur 214 (19,6 %) dépassaient un taux de CS de 50 %, certains centres atteignant 100 % (ex. : Hôpital Dr. Román B. Brache et Hôpital Dr. Rafael J. Mañón). Ces centres à taux élevés étaient concentrés dans les régions de santé 0, III et VIII.
4. Corrélations macroéconomiques :
   • Les taux de CS n'ont montré aucune corrélation significative avec le PIB par habitant ($\rho = -0,095$) ou les dépenses de santé publique ($\rho = -0,024$).
   • À l'inverse, les dépenses de santé publique étaient significativement et négativement corrélées avec la mortalité maternelle ($\rho = -0,762$) et la mortalité néonatale ($\rho = -0,857$).
   • Malgré une couverture prénatale élevée (92,6 %), la République dominicaine présentait le taux de mortalité maternelle le plus élevé (139,7 pour 100 000 naissances vivantes) parmi les pays analysés, soit 35 fois plus que l'Espagne.

Principales contributions

• Quantification du biais structurel : L'étude fournit des preuves statistiques robustes que la nationalité maternelle agit comme un puissant déterminant non clinique des soins obstétricaux en République dominicaine, révélant un système où les interventions cliniques sont médiées par des biais institutionnels plutôt que par le besoin médical.
• Identification du « paradoxe de la médicalisation » : Le document documente un scénario unique où des taux d'intervention élevés (surmédicalisation) coexistent avec de faibles investissements publics et de mauvais résultats de santé, remettant en question l'hypothèse selon laquelle une médicalisation accrue équivaut à de meilleurs soins.
• Analyse institutionnelle granulaire : En identifiant les hôpitaux spécifiques présentant des taux de CS extrêmes (jusqu'à 100 %), l'étude souligne le manque de gouvernance clinique uniforme et la nécessité d'audits ciblés.
• Données pertinentes pour les politiques publiques : L'analyse isole l'échec du Protocole National de 2020 (Indice de Robson) à freiner l'augmentation des taux ou à traiter les disparités ethniques, suggérant que les directives seules sont insuffisantes sans mécanismes de responsabilité.

Signification et affirmations
Les auteurs affirment que les résultats révèlent une dimension critique de l'équité en santé : l'iniquité se manifeste non seulement par un manque d'accès, mais aussi par une distribution inégale des risques et des bénéfices médicaux basés sur la nationalité. L'étude soutient que la surmédicalisation actuelle ne garantit pas la qualité des soins, comme en témoigne le taux élevé de mortalité maternelle malgré une couverture élevée.

L'étude conclut que remédier à ce paradoxe nécessite une transformation au-delà des protocoles cliniques. Elle pose comme priorités urgentes :

1. Renforcement de la gouvernance clinique : Mise en œuvre d'évaluations systématiques de l'indice de Robson et surveillance des hôpitaux présentant des taux extrêmes.
2. Équité interculturelle : Traiter les barrières linguistiques (Créole vs Espagnol) et les biais implicites par le biais de médiateurs linguistiques et de formations sur les biais.
3. Réallocation des ressources : Déplacer l'accent de la simple expansion de la couverture vers l'amélioration de la capacité de soins critiques et de la qualité.
4. Autonomisation des sages-femmes : Exploiter le rôle des sages-femmes pour promouvoir l'accouchement physiologique et la prise de décision éclairée.

L'étude souligne que sans une transformation complète de la formation médicale, de la culture et de la réglementation clinique, le cycle de la surmédicalisation et des mauvais résultats maternels persistera.