The Paradox of Medicalization in the Dominican Republic: High Rates of Cesarean Section, Ethnic Inequity and Maternal/Neonatal Mortality in a Context of Low Public Expenditure (2020–2024)

Resumen Técnico: La Paradoja de la Medicalización en la República Dominicana (2020–2024)

Planteamiento del Problema
La República Dominicana enfrenta una paradoja crítica de salud pública caracterizada por tasas extremadamente altas de cesáreas (CS) que coexisten con un bajo gasto en salud pública y resultados materno-neonatales deficientes. Mientras que el promedio mundial de la tasa de CS es aproximadamente del 21%, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda un umbral óptimo del 10–15%, la República Dominicana supera consistentemente el 50%. Esta sobremedicalización se ve agravada por severas inequidades étnicas: dentro de la misma red de salud pública, las mujeres dominicanas son sometidas a cesáreas en tasas significativamente más altas que las mujeres haitianas. A pesar de la implementación del "Protocolo de acción para la reducción de cesáreas innecesarias" en 2020 (que incorpora el Índice de Robson), las persistentes disparidades sugieren que los determinantes estructurales no clínicos —específicamente la nacionalidad materna— impulsan las prácticas obstétricas más que la necesidad clínica.

Metodología
El estudio empleó un diseño observacional analítico retrospectivo utilizando datos secundarios del Ministerio de Salud Pública de la República Dominicana.

• Fuente de Datos: Datos agregados y anonimizados de registro de nacimientos de 214 hospitales públicos que cubren el periodo del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2024.
• Muestra: Se analizaron 462,092 partos tras excluir 33,015 casos (6.7%) debido a partos múltiples, partos extrahospitalarios o datos faltantes.
• Enfoque Estadístico:
  • Análisis Descriptivo: Cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las tasas de CS por nacionalidad, edad, región y año.
  • Pruebas de Asociación: Se utilizaron pruebas de chi-cuadrado e índice de V de Cramer para evaluar la fuerza de asociación entre la nacionalidad y el tipo de intervención. Se calcularon índices de riesgo univariante (Riesgo Relativo, Odds Ratio, Porcentaje de Riesgo Atribuible).
  • Modelado Multivariante: Se desarrollaron modelos de regresión logística de efectos mixtos para estimar la probabilidad de CS, ajustando por confusores (edad materna, año de parto) y tratando la región de salud como un efecto aleatorio. La selección del modelo utilizó los criterios de información de Akaike (AIC) y Bayesiano (BIC).
  • Correlación Internacional: Se computaron correlaciones de Spearman ($\rho$) para evaluar las relaciones entre las tasas nacionales de CS e indicadores macroeconómicos/de salud en ocho países.
• Software: Los análisis se realizaron en R (versión 4.3.1) con el paquete lme4.

Resultados Clave

1. Tasas Generales y Tendencias: La tasa general de CS fue del 46.3% (IC 95%: 46.2–46.8%), superando significativamente las recomendaciones de la OMS. La tasa aumentó anualmente, con un Odds Ratio (OR) de 1.26 para 2024 en comparación con 2020.
2. Disparidades Étnicas: Existe una marcada disparidad basada en la nacionalidad. Las mujeres dominicanas tuvieron una tasa de CS del 53.4%, en comparación con el 31.7% de las mujeres haitianas.
   • Riesgo No Ajustado: Las mujeres dominicanas tuvieron un riesgo 1.68 veces mayor (RR) de CS que las mujeres haitianas.
   • Riesgo Ajustado: Tras controlar por edad, año y región, la nacionalidad haitiana permaneció fuertemente asociada con una menor probabilidad de CS (OR Ajustado = 0.38; p < 0.001). Por el contrario, las mujeres dominicanas tuvieron 2.47 veces más probabilidades de someterse a una CS (IC 95%: 2.434–2.498).
   • Riesgo Atribuible: Aproximadamente el 40.58% de los casos de CS entre las mujeres dominicanas fueron atribuibles a la diferencia de nacionalidad en comparación con las mujeres haitianas.
3. Variabilidad Institucional: Se observó una heterogeneidad extrema entre los hospitales. 42 de los 214 hospitales públicos (19.6%) superaron una tasa de CS del 50%, con algunos centros alcanzando el 100% (ej. Hospital Dr. Román B. Brache y Hospital Dr. Rafael J. Mañón). Estos centros de alta tasa se concentraron en las Regiones de Salud 0, III y VIII.
4. Correlaciones Macroeconómicas:
   • Las tasas de CS no mostraron una correlación significativa con el PIB per cápita ($\rho = -0.095$) ni con el gasto en salud pública ($\rho = -0.024$).
   • Por el contrario, el gasto en salud pública se correlacionó de manera significativa y negativa con la mortalidad materna ($\rho = -0.762$) y la mortalidad neonatal ($\rho = -0.857$).
   • A pesar de la alta cobertura prenatal (92.6%), la República Dominicana exhibió la tasa de mortalidad materna más alta (139.7 por 100,000 nacidos vivos) entre los países analizados, 35 veces superior a la de España.

Contribuciones Clave

• Cuantificación del Sesgo Estructural: El estudio proporciona evidencia estadística robusta de que la nacionalidad materna actúa como un poderoso determinante no clínico de la atención obstétrica en la República Dominicana, revelando un sistema donde las intervenciones clínicas están mediadas por sesgos institucionales en lugar de la necesidad médica.
• Identificación de la "Paradoja de la Medicalización": El artículo documenta un escenario único donde altas tasas de intervención (sobremedicalización) coexisten con baja inversión pública y resultados de salud deficientes, desafiando la suposición de que una mayor medicalización equivale a una mejor atención.
• Análisis Institucional Granular: Al identificar hospitales específicos con tasas extremas de CS (hasta el 100%), el estudio resalta la falta de una gobernanza clínica uniforme y la necesidad de auditorías focalizadas.
• Datos Relevantes para Políticas Públicas: El análisis aísla la falla del Protocolo Nacional de 2020 (Índice de Robson) para frenar las tasas crecientes o abordar las disparidades étnicas, sugiriendo que las guías por sí solas son insuficientes sin mecanismos de rendición de cuentas.

Significancia y Reivindicaciones
Los autores afirman que los hallazgos revelan una dimensión crítica de la equidad en salud: la inequidad se manifiesta no solo como una falta de acceso, sino como una distribución desigual de los riesgos y beneficios médicos basados en la nacionalidad. El estudio sostiene que la actual sobremedicalización no garantiza la calidad de la atención, como lo demuestra la alta mortalidad materna a pesar de la alta cobertura.

El documento concluye que abordar esta paradoja requiere una transformación que vaya más allá de los protocolos clínicos. Postula que las prioridades urgentes incluyen:

1. Fortalecimiento de la Gobernanza Clínica: Implementar evaluaciones sistemáticas del Índice de Robson y monitorear los hospitales con tasas extremas.
2. Equidad Intercultural: Abordar las barreras lingüísticas (creole vs. español) y los sesgos implícitos mediante mediadores lingüísticos y capacitación en sesgos.
3. Reasignación de Recursos: Cambiar el enfoque de la mera expansión de la cobertura hacia la mejora de la capacidad de cuidados críticos y la calidad.
4. Empoderamiento de las Parteras: Aprovechar el rol de las parteras para promover el parto fisiológico y la toma de decisiones informadas.

El estudio enfatiza que, sin una transformación integral de la formación médica, la cultura y la regulación clínica, el ciclo de sobremedicalización y resultados maternos deficientes persistirá.