The Paradox of Medicalization in the Dominican Republic: High Rates of Cesarean Section, Ethnic Inequity and Maternal/Neonatal Mortality in a Context of Low Public Expenditure (2020–2024)

Resumo Técnico: O Paradoxo da Medicalização na República Dominicana (2020–2024)

Definição do Problema
A República Dominicana enfrenta um paradoxo crítico de saúde pública, caracterizado por taxas extremamente elevadas de cesarianas (CS) coexistindo com baixos gastos em saúde pública e resultados materno-neonatais precários. Enquanto a média global de CS é de aproximadamente 21%, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda um limiar ideal de 10–15%, a República Dominicana excede consistentemente os 50%. Esta sobremedicalização é agravada por severas inequidades étnicas: dentro da mesma rede de saúde pública, mulheres dominicanas são submetidas a CS em taxas significativamente mais altas do que mulheres haitianas. Apesar da implementação do "Protocolo de ação para a redução de cesarianas desnecessárias" em 2020 (incorporando o Índice de Robson), as disparidades persistentes sugerem que determinantes estruturais não clínicos — especificamente a nacionalidade materna — impulsionam as práticas obstétricas mais do que a necessidade clínica.

Metodologia
O estudo empregou um desenho observacional analítico retrospectivo utilizando dados secundários do Ministério da Saúde Pública da República Dominicana.

• Fonte de Dados: Dados agregados e anonimizados de registro de nascimentos de 214 hospitais públicos cobrindo o período de 1º de janeiro de 2020 a 31 de dezembro de 2024.
• Amostra: Foram analisados 462.092 partos após a exclusão de 33.015 casos (6,7%) devido a partos múltiplos, partos extra-hospitalares ou dados ausentes.
• Abordagem Estatística:
  • Análise Descritiva: Cálculo de frequências absolutas e relativas para taxas de CS por nacionalidade, idade, região e ano.
  • Testes de Associação: Testes de qui-quadrado e o índice de V de Cramer foram utilizados para avaliar a força da associação entre nacionalidade e tipo de intervenção. Índices de risco univariados (Risco Relativo, Odds Ratio, Percentual de Risco Atribuível) foram calculados.
  • Modelagem Multivariada: Modelos de regressão logística de efeitos mistos foram desenvolvidos para estimar a probabilidade de CS, ajustando para confundidores (idade materna, ano do parto) e tratando a região de saúde como um efeito aleatório. A seleção do modelo utilizou os Critérios de Informação de Akaike (AIC) e Bayesiano (BIC).
  • Correlação Internacional: Correlações de Spearman ($\rho$) foram computadas para avaliar as relações entre as taxas nacionais de CS e indicadores macroeconômicos/de saúde (PIB, gastos em saúde pública, taxas de mortalidade) em oito países.
• Software: As análises foram conduzidas no R (versão 4.3.1) utilizando o pacote lme4.

Principais Resultados

1. Taxas Gerais e Tendências: A taxa geral de CS foi de 46,3% (95% IC: 46,2–46,8%), excedendo significativamente as recomendações da OMS. A taxa aumentou anualmente, com um Odds Ratio (OR) de 1,26 para 2024 em comparação a 2020.
2. Disparidades Étnicas: Existe uma disparidade marcante baseada na nacionalidade. Mulheres dominicanas tiveram uma taxa de CS de 53,4%, comparada a 31,7% para mulheres haitianas.
   • Risco Não Ajustado: Mulheres dominicanas tiveram um risco (RR) 1,68 vezes maior de CS do que mulheres haitianas.
   • Risco Ajustado: Após o controle por idade, ano e região, a nacionalidade haitiana permaneceu fortemente associada a uma menor probabilidade de CS (OR Ajustado = 0,38; p < 0,001). Inversamente, mulheres dominicanas tiveram 2,47 vezes mais chances de serem submetidas a uma CS (95% IC: 2,434–2,498).
   • Risco Atribuível: Aproximadamente 40,58% dos casos de CS entre mulheres dominicanas foram atribuíveis à diferença de nacionalidade em relação às mulheres haitianas.
3. Variabilidade Institucional: Observou-se uma heterogeneidade extrema entre os hospitais. 42 de 214 hospitais públicos (19,6%) excederam uma taxa de CS de 50%, com alguns centros atingindo 100% (ex: Hospital Dr. Román B. Brache e Hospital Dr. Rafael J. Mañón). Esses centros de alta taxa concentraram-se nas Regiões de Saúde 0, III e VIII.
4. Correlações Macroeconômicas:
   • As taxas de CS não mostraram correlação significativa com o PIB per capita ($\rho = -0,095$) ou gastos em saúde pública ($\rho = -0,024$).
   • Por outro lado, os gastos em saúde pública correlacionaram-se de forma significativa e negativa com a mortalidade materna ($\rho = -0,762$) e a mortalidade neonatal ($\rho = -0,857$).
   • Apesar da alta cobertura pré-natal (92,6%), a República Dominicana apresentou a maior taxa de mortalidade materna (139,7 por 100.000 nascidos vivos) entre os países analisados, 35 vezes superior à de Espanha.

Principais Contribuições

• Quantificação do Viés Estrutural: O estudo fornece evidências estatísticas robustas de que a nacionalidade materna atua como um poderoso determinante não clínico do cuidado obstétrico na República Dominicana, revelando um sistema onde as intervenções clínicas são mediadas por vieses institucionais em vez de necessidade médica.
• Identificação do "Paradoxo da Medicalização": O artigo documenta um cenário único onde altas taxas de intervenção (sobremedicalização) coexistem com baixo investimento público e resultados de saúde precários, desafiando a premissa de que maior medicalização equivale a melhor cuidado.
• Análise Institucional Granular: Ao identificar hospitais específicos com taxas extremas de CS (até 100%), o estudo destaca a falta de governança clínica uniforme e a necessidade de auditorias direcionadas.
• Dados Relevantes para Políticas Públicas: A análise isola a falha do Protocolo Nacional de 2020 (Índice de Robson) em conter as taxas crescentes ou abordar as disparidades étnicas, sugerendo que diretrizes sozinhas são insuficientes sem mecanismos de responsabilização.

Significância e Alegações
Os autores afirmam que os achados revelam uma dimensão crítica da equidade em saúde: a inequidade manifesta-se não apenas como falta de acesso, mas como uma distribuição desigual de riscos e benefícios médicos baseada na nacionalidade. O estudo sustenta que a atual sobremedicalização não garante a qualidade do cuidado, como evidenciado pelas altas taxas de mortalidade materna apesar da alta cobertura.

O artigo conclui que enfrentar este paradoxo requer uma transformação que vá além dos protocolos clínicos. Ele postula que as prioridades urgentes incluem:

1. Fortalecimento da Governança Clínica: Implementação de avaliações sistemáticas do Índice de Robson e monitoramento de hospitais com taxas extremas.
2. Equidade Intercultural: Abordar barreiras linguísticas (Crioulo vs. Espanhol) e vieses implícitos através de mediadores linguísticos e treinamento de viés.
3. Realocação de Recursos: Deslocar o foco da mera expansão da cobertura para a melhoria da capacidade de cuidados críticos e qualidade.
4. Empoderamento de Parteiras: Alavancar o papel das parteiras para promover o parto fisiológico e a tomada de decisão informada.

O estudo enfatiza que, sem uma transformação abrangente do treinamento médico, da cultura e da regulação clínica, o ciclo de sobremedicalização e resultados maternos precários persistirá.