Persistent Hypotension After Neurolytic Coeliac Plexus Blockade in a Cachectic Cancer Patient: A Case Report

Il sistema frenante del corpo e la "tempesta perfetta"

Immaginate che il vostro corpo sia un'auto ad alte prestazioni che percorre una superstrada. Per mantenere la velocità costante, l'auto ha un sofisticato sistema frenante in grado di rallentare delicatamente il motore o le ruote quando necessario. Nel corpo umano, questo "frenare" e "accelerare" è gestito dal sistema nervoso autonomo, una rete nascosta di cavi che controlla funzioni di cui non vi occupate consciamente, come la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. A volte, quando una persona soffre di un dolore severo dovuto al cancro all'addome, i medici utilizzano una speciale "chiave inglese chimica" chiamata blocco neurolitico del plesso celiaco. Questa procedura prevede l'iniezione di alcol per distruggere permanentemente un particolare gruppo di nervi (il plesso celiaco) che trasporta i segnali del dolore dagli organi. Pensatelo come a tagliare i fili a una sveglia rumorosa affinché il paziente possa finalmente dormire.

Di solito, questo funziona a meraviglia, ma c'è un intoppo. Poiché quegli stessi nervi aiutano anche a mantenere alta la pressione sanguigna stringendo i vasi sanguigni, spegnerli può talvolta causare un eccessivo rilassamento dei vasi, come una canna da giardino che è stata lasciata libera. Ciò porta a un calo della pressione sanguigna, noto come ipotensione. La maggior parte delle volte, si tratta di un intoppo di breve durata che si risolve da solo con un po' di liquidi. Tuttavia, in pazienti molto malati che sono già "al limite" — quello che i medici chiamano "cachessia", uno stato di grave perdita di peso e deperimento muscolare — il corpo potrebbe non avere abbastanza carburante o riserve per riprendersi. Questo articolo esplora una situazione rara ma seria in cui i "freni" sono stati tagliati e l'auto semplicemente non riusciva più a ripartire, trasformando una procedura di routine in una grande sfida medica.

Il caso dei 12 giorni di bassa pressione

Questa storia proviene da una donna di 68 anni con un cancro avanzato alla colecisti che si era diffuso al fegato e ad altre parti del corpo. Si trovava in uno stato di grave cachessia, il che significa che il suo corpo aveva perso una quantità significativa di peso e muscoli; il suo indice di massa corporea era molto basso, pari a 16,5 kg/m². Soffriva di un terribile dolore addominale che non rispondeva bene ai comuni antidolorifici. Per aiutarla, i medici hanno eseguito una neurolisi con alcol del plesso celiaco bilaterale. Hanno utilizzato una telecamera per guidare un ago al livello di L1 della sua colonna vertebrale e hanno iniettato 10 mL di medicina anestetica seguiti da 10 mL di alcol puro. Questo ha creato una miscela con una concentrazione di alcol di circa il 50% proprio dove si trovano i nervi.

La procedura ha funzionato per fermare il dolore, ma ha scatenato un problema. Sebbene abbia avuto un breve calo della pressione sanguigna durante l'intervento, risolto con liquidi e un farmaco chiamato fenilefrina, i problemi sono iniziati il giorno successivo. Nonostante avesse ricevuto ben 3 litri di liquidi (sia colloidi che cristalloidi), la sua pressione sanguigna è rimasta pericolosamente bassa. È diventata così instabile da necessitare di una goccia continua di dopamina, un potente farmaco che costringe il cuore a pompare con più forza, a una velocità fino a 19 µg/kg/min. Questo è durato 12 giorni. L'unico altro sintomo che presentava era la sensazione di vertigini quando si alzava in piedi; era pienamente cosciente, non aveva debolezza agli arti e non avvertiva dolore.

Escludere i sospetti abituali

Prima che scattasse il panico, il team medico ha dovuto giocare il ruolo del detective per capire perché la sua pressione sanguigna non tornasse su. Hanno esaminato l'elenco delle comuni cause di shock (quando la pressione sanguigna scende troppo per sostenere il corpo). Hanno controllato se ci fossero emorragie, infezioni, attacchi cardiaci o ostruzioni nei polmoni. Hanno eseguito esami del sangue e hanno scoperto che i suoi reni e la sua tiroide funzionavano bene, e che i suoi marcatori di infezione erano normali. Hanno anche escluso le complicazioni spaventose che possono verificarsi con questa specifica procedura con ago, come una lacerazione di un grosso vaso sanguigno, una puntura nel midollo spinale o un'infezione nella colonna vertebrale. Poiché non presentava dolore alla schiena, febbre o perdita di sensibilità alle gambe, gli scenari più spaventosi erano improbabili.

Il team si è reso conto che la paziente si trovava in una "tempesta perfetta". L'iniezione di alcol aveva distrutto i nervi che normalmente stringono i vasi sanguigni (un processo chiamato simpatectomia), causando il loro mantenimento in uno stato di dilatazione. Normalmente, il corpo compenserebbe, ma questa paziente era già in riserva. Aveva perso peso rapidamente, mangiando quasi nulla (solo due cucchiai di cibo e 150 mL di acqua al giorno) e aveva avuto diarrea per due mesi prima ancora di arrivare in ospedale. Il suo corpo era così depauperato di liquidi ed energia che non riusciva a combattere contro la bassa pressione sanguigna.

La soluzione: Un ormone e un piano alimentare

I medici hanno deciso di provare un approccio diverso. Invece di somministrare solo più liquidi o farmaci più forti per il cuore, hanno introdotto un farmaco chiamato fludrocortisone. Si tratta di uno steroide che agisce come una spugna per i reni, dicendo loro di trattenere sale e acqua invece di espellerli con l'urina. Questo aiuta a espandere il volume di sangue nei vasi. Le hanno somministrato 0,1 mg di fludrocortisone al giorno per una settimana.

Contemporaneamente, hanno coinvolto un dietista per creare un piano alimentare ad alto contenuto energetico per aiutare il suo corpo a recuperare le forze. Lentamente, la goccia di dopamina è stata ridotta fino a essere interrotta completamente al dodicesimo giorno. La sua diarrea è cessata spontaneamente e la sua pressione sanguigna si è finalmente stabilizzata. È stata in grado di lasciare l'ospedale e andare in un'unità di recupero al ventunesimo giorno.

Cosa significa questo

Questo articolo suggerisce che, sebbene i blocchi neurolitici del plesso celiaco siano ottimi per il dolore, possono causare un calo della pressione sanguigna raro e prolungato in pazienti che sono già molto deboli e malnutriti. Gli autori propongono che la combinazione della procedura che distrugge i "freni" dei vasi sanguigni e la mancanza di riserve nutrizionali della paziente abbia creato una situazione in cui il corpo non poteva recuperare da solo. Hanno scoperto che l'aggiunta di fludrocortisone e il ripristino della nutrizione hanno aiutato a risolvere il problema molto più velocemente rispetto all'uso di soli liquidi e farmaci per il cuore.

Gli autori ammettono che la loro spiegazione è un po' una supposizione, poiché non potevano eseguire tutti i test possibili (come un test completo della funzione autonomica) su una paziente così malata. Tuttavia, ritengono che per i futuri pazienti con cancro avanzato e grave perdita di peso, i medici dovrebbero controllare la salute autonomica e la nutrizione prima della procedura. Se un paziente è ad alto rischio, iniziare precocemente il fludrocortisone potrebbe evitare di rimanere bloccati su farmaci di supporto vitale per settimane. È un promemoria del fatto che, nelle cure palliative, anche una piccola procedura richiede una grande rete di sicurezza quando il paziente è con le riserve vuote.