Persistent Hypotension After Neurolytic Coeliac Plexus Blockade in a Cachectic Cancer Patient: A Case Report

Das Bremssystem des Körpers und der „perfekte Sturm“

Stellen Sie sich Ihren Körper wie ein Hochleistungsauto vor, das auf einer Autobahn dahinrast. Um die Geschwindigkeit konstant zu halten, verfügt das Auto über ein ausgeklügeltes Bremssystem, das den Motor oder die Räder bei Bedarf sanft abbremsen kann. Im menschlichen Körper wird dieses „Bremsen“ und „Beschleunigen“ durch das autonome Nervensystem gesteuert – ein verborgenes Netzwerk aus Leitungen, das Dinge kontrolliert, über die Sie nicht nachdenken, wie etwa Ihre Herzfrequenz und Ihren Blutdruck. Manchmal verwenden Ärzte bei starken Bauchschmerzen durch Krebs eine spezielle „chemische Brechstange“, einen neurolytischen Coeliacus-Plexus-Block. Bei diesem Verfahren wird Alkohol injiziert, um eine bestimmte Nervengruppe (den Plexus coeliacus) dauerhaft zu zerstören, welche die Schmerzsignale von den Organen überträgt. Man kann es sich wie das Durchtrennen der Drähte eines lärmenden Weckers vorstellen, damit der Patient endlich schlafen kann.

Normalerweise funktioniert dies tadellos, aber es gibt einen Haken. Da dieselben Nerven auch dabei helfen, den Blutdruck hochzuhalten, indem sie die Blutgefäße verengen, kann das Abschalten dieser Nerven dazu führen, dass sich die Blutgefäße zu stark entspannen – wie ein Gartenschlauch, der locker gelassen wurde. Dies führt zu einem Abfall des Blutdrucks, bekannt als Hypotension. Meistens ist dies nur ein kurzzeitiger Schluckauf, der sich durch ein wenig Flüssigkeit von selbst regelt. Doch bei sehr kranken Patienten, die bereits auf dem Zahnfleisch gehen – was Ärzte als „Kachexie“ bezeichnen, einen Zustand von schwerem Gewichtsverlust und Muskelabbau – hat der Körper möglicherweise nicht genug Treibstoff oder Reserven, um wieder auf Touren zu kommen. Dieses Papier untersucht eine seltene, aber ernsthafte Situation, in der die „Bremsen“ durchtrennt wurden und das Auto einfach nicht mehr beschleunigen konnte, wodurch ein Routineverfahren zu einer großen medizinischen Herausforderung wurde.

Der Fall des 12-Tage-Tiefs

Diese Geschichte handelt von einer 68-jährigen Frau mit fortgeschrittenem Gallenblasenkrebs, der in die Leber und andere Körperteile gestreut hatte. Sie befand sich in einem Zustand schwerer Kachexie, was bedeutete, dass ihr Körper erheblich an Gewicht und Muskelmasse verloren hatte; ihr Body-Mass-Index lag bei sehr niedrigen 16,5 kg/m². Sie litt unter schrecklichen Magenschmerzen, die auf Standard-Schmerzmittel kaum ansprachen. Um ihr zu helfen, führten die Ärzte eine bilaterale alkoholische Coeliacus-Plexus-Neurolyse durch. Mit einer Kamera leiteten sie eine Nadel auf die Höhe des L1-Wirbels und injizierten 10 ml eines Betäubungsmittels, gefolgt von 10 ml reinem Alkohol. Dies erzeugte eine Mischung mit einer Alkoholkonzentration von etwa 50 % genau dort, wo die Nerven liegen.

Das Verfahren funktionierte, um den Schmerz zu stoppen, löste aber ein Problem aus. Während sie während der Operation einen kurzen Blutdruckabfall erlebte, der mit Flüssigkeit und einem Medikament namens Phenylephrin korrigiert wurde, begann die eigentliche Problematik erst am nächsten Tag. Trotz der Verabreichung von massiven 3 Litern Flüssigkeit (sowohl Kolloide als als auch Kristalloid) blieb ihr Blutdruck gefährlich niedrig. Sie wurde so instabil, dass sie eine kontinuierliche Infusion von Dopamin benötigte, einem starken Medikament, das das Herz dazu zwingt, kräftiger zu pumpen, mit einer Rate von bis zu 19 µg/kg/min. Dies dauerte 12 Tage an. Das einzige andere Symptom war Schwindel beim Aufstehen; sie war voll bei Bewusstsein, hatte keine Schwäche in den Gliedmaßen und verspürte keine Schmerzen.

Die üblichen Verdächtigen ausschließen

Bevor Panik ausbrach, mussten die Mediziner Detektiv spielen, um herauszufinden, warum ihr Blutdruck nicht wieder anstieg. Sie prüften die Liste der häufigen Ursachen für einen Schock (wenn der Blutdruck zu tief sinkt, um den Körper zu unterstützen). Sie kontrollierten auf Blutungen, Infektionen, Herzinfarkte oder Blockaden in der Lunge. Sie führten Bluttests durch und stellten fest, dass ihre Nieren und Schilddrüse normal funktionierten und ihre Entzündungswerte unauffällig waren. Sie schlossen auch die beängstigenden Komplikationen aus, die bei diesem speziellen Nadelverfahren auftreten können, wie etwa eine Verletzung eines großen Blutgefäßes, eine Verletzung des Rückenmarks oder eine Infektion der Wirbelsäule. Da sie keine Rückenschmerzen, kein Fieber und kein Gefühlsverlust in den Beinen hatte, waren die beängstigenden „Was-wäre-wenn“-Szenarien unwahrscheinlich.

Das Team erkannte, dass sich ihr Körper in einem „perfekten Sturm“ befand. Die Alkoholinjektion hatte die Nerven zerstört, die normalerweise die Blutgefäße verengen (ein Prozess namens Sympathektomie), was dazu führte, dass diese weit offen blieben. Normalerweise würde der Körper dies kompensieren, aber diese Patientin lief bereits auf Reserve. Sie hatte schnell an Gewicht verloren, kaum etwas gegessen (nur zwei Löffel Essen und 150 ml Wasser am Tag) und seit zwei Monaten unter Durchfall gelitten, noch bevor sie überhaupt im Krankenhaus eintraf. Ihr Körper war so entkräftet an Flüssigkeit und Energie, dass er nicht gegen den niedrigen Blutdruck ankämpfen konnte.

Die Lösung: Ein Hormon und ein Ernährungsplan

Die Ärzte beschlossen, einen anderen Ansatz zu wählen. Anstatt nur mehr Flüssigkeit oder stärkere Herzmedikamente zuzuführen, führten sie ein Medikament namens Fludrocortison ein. Dies ist ein Steroid, das wie ein Schwamm für die Nieren wirkt, indem es ihnen befiehlt, Salz und Wasser zurückzuhalten, anstatt es auszuscheiden. Dies hilft, das Blutvolumen in den Gefäßen zu erweitest. Sie gaben ihr täglich 0,1 mg Fludrocortison für eine Woche.

Gleichzeitig holten sie eine Ernährungsberaterin hinzu, um einen energiereichen Ernährungsplan zu erstellen, der ihrem Körper helfen sollte, seine Kraft zurückzugewinnen. Langsam wurde die Dopamin-Infusion reduziert und am 12. Tag ganz abgesetzt. Ihr Durchfall hörte von selbst auf und ihr Blutdruck stabilisierte sich schließlich. Sie konnte das Krankenhaus am 21. Tag verlassen und in eine Aufbewahrungseinheit verlegt werden.

Was dies bedeutet

Dieses Papier legt nahe, dass neurolytische Coeliacus-Plexus-Blöcke zwar hervorragend zur Schmerzlinderung geeignet sind, aber bei sehr schwachen und unterernährten Patienten einen seltenen, langanhaltenden Blutdruckabfall verursachen können. Die Autoren schlagen vor, dass die Kombination aus dem Verfahren, welches die „Bremsen“ der Blutgefäße zerstörte, und dem Mangel an Ernährungsreserven der Patientin eine Situation schuf, in der der Körper nicht von selbst regenerieren konnte. Sie stellten fest, dass die Zugabe von Fludrocortison und die Korrektur der Ernährung halfen, das Problem viel schneller zu lösen als allein durch Flüssigkeit und Herzmedikamente.

Die Autoren geben zu, dass ihre Erklärung eine Vermutung ist, da sie bei einer so kranken Patientin nicht alle möglichen Tests (wie einen vollständigen autonomen Funktionstest) durchführen konnten. Sie glauben jedoch, dass Ärzte bei zukünftigen Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und schwerem Gewichtsverlust deren autonome Gesundheit und Ernährung vor dem Eingriff überprüfen sollten. Wenn ein Patient ein hohes Risiko trägt, könnte der frühzeitige Beginn einer Fludrocortison-Gabe verhindern, dass er wochenlang auf lebensunterstützende Medikamente angewiesen ist. Es ist eine Erinnerung daran, dass in der Palliativmedizin selbst ein kleiner Eingriff ein großes Sicherheitsnetz benötigt, wenn der Patient bereits auf dem Zahnfleisch geht.