Persistent Hypotension After Neurolytic Coeliac Plexus Blockade in a Cachectic Cancer Patient: A Case Report

Het remsysteem van het lichaam en de "perfecte storm"

Stel je voor dat je lichaam een hoogwaardige auto is die over een snelweg rijdt. Om de snelheid constant te houden, heeft de auto een geavanceerd remsysteem dat de motor of de wielen indien nodig voorzichtig kan vertragen. In het menselijk lichaam wordt dit "remmen" en "versnellen" beheerd door het autonome zenuwstelsel, een verborgen netwerk van draden dat zaken regelt waar je niet over nadenkt, zoals je hartslag en bloeddruk. Soms, wanneer een persoon hevige pijn heeft door kanker in de buik, gebruiken artsen een speciale "chemische moersleutel" genaamd een neurolytische coeliacusplexblokkade. Deze procedure houdt in dat er alcohol wordt geïnjecteerd om een specifieke cluster zenuwen (het coeliacusplex) die pijnsignalen van de organen doorgeeft, permanent te vernietigen. Zie het als het doorknippen van de draden van een luidruchtig wekkertje, zodat de patiënt eindelijk kan slapen.

Meestal werkt dit als een trein, maar er is een addertje onder het gras. Omdat diezelfde zenuwen ook helpen de bloeddruk op peil te houden door bloedvaten aan te spannen, kan het uitschakelen ervan ervoor zorgen dat de bloedvaten te veel ontspannen, zoals een tuinslang die is losgedraaid. Dit leidt tot een daling van de bloeddruk, bekend als hypotensie. Meestal is dit een kortstondige hik die vanzelf overgaat met wat vocht. Echter, bij zeer zieke patiënten die al op hun laatste benen lopen — wat artsen "cachexia" noemen, een staat van ernstig gewichtsverlies en spierafbraak — heeft het lichaam mogelijk niet genoeg brandstof of reserves om weer op te krabbelen. Dit artikel verkent een zeldzame maar ernstige situatie waarin de "remmen" werden doorgeknipt en de auto simpelweg niet meer wilde versnellen, waardoor een routineprocedure uitmondde in een grote medische uitdaging.

De casus van de 12-daagse lage waarde

Dit verhaal komt van een 68-jarige vrouw met gevorderde galblaaskanker die was uitgezaaid naar de lever en andere delen van het lichaam. Ze verkeerde in een staat van ernstige cachexia, wat betekende dat haar lichaam een aanzienlijke hoeveelheid gewicht en spierweefsel had verloren; haar BMI was een zeer lage 16,5 kg/m². Ze leed aan verschrikkelijke maagpijn die niet goed reageerde op standaard pijnstillers. Om haar te helpen, voerden artsen een bilaterale coeliacusplex alcoholneurolyse uit. Ze gebruikten een camera om een naald naar het L1-niveau van haar ruggengraat te leiden en injecteerden 10 mL verdovingsmiddel gevolgd door 10 mL pure alcohol. Dit creëerde een mengsel met een alcoholconcentratie van ongeveer 50% precies daar waar de zenuwen zaten.

De procedure slaagde erin de pijn te stoppen, maar het veroorzaakte een probleem. Hoewel ze tijdens de operatie een korte daling van de bloeddruk had die werd gecorrigeerd met vloeistoffen en een medicijn genaamd fenylefrine, begon de ellende de volgende dag. Ondanks het toedienen van een enorme hoeveelheid van 3 liter vloeistof (zowel colloïd als crystalloïd), bleef haar bloeddruk gevaarlijk laag. Ze werd zo instabiel dat ze een continue infuusbehandeling van dopamine nodig had, een krachtig medicijn dat het hart dwingt harder te pompen, met een snelheid van maximaal 19 µg/kg/min. Dit duurde 12 dagen. Haar enige andere symptoom was duizeligheid wanneer ze rechtop stond; ze was volledig bij bewustzijn, had geen zwakte in haar ledematen en voelde geen pijn.

De gebruikelijke verdachten uitsluiten

Voordat paniek toesloeg, moesten de medische specialisten een detective spelen om te achterhalen waarom haar bloeddruk niet meer omhoog kwam. Ze bekeken de lijst met veelvoorkomende oorzaken van shock (wanneer de bloeddruk te laag is om het lichaam te ondersteunen). Ze controleerden op bloedingen, infecties, hartaanvallen of blokkades in de longen. Ze deden bloedonderzoeken en stelden vast dat haar nieren en schildklier goed functioneerden en dat haar infectiewaarden normaal waren. Ze sloten ook de angstaanjagende complicaties uit die bij deze specifieke naaldprocedure kunnen voorkomen, zoals een scheur in een groot bloedvat, een punctie van het ruggenmerg of een infectie in de wervelkolom. Omdat ze geen rugpijn, geen koorts en geen verlies van gevoel in haar benen had, waren de angstaanjagende "wat als"-scenario's onwaarschijnlijk.

Het team realiseerde zich dat haar lichaam in een "perfecte storm" zat. De alcoholinjectie had de zenuwen die normaal gesproken de bloedvaten aanspannen vernietigd (een proces genaamd sympathectomie), waardoor ze wijd open bleven staan. Normaal gesproken zou het lichaam dit compenseren, maar deze patiënt liep al op de laatste restjes. Ze was snel gewicht verloren, at bijna niets (slechts twee lepels voedsel en 150 mL water per dag) en had twee maanden vóór haar ziekenhuisopname al last gehad van diarree. Haar lichaam was zo uitgeput van vocht en energie dat het niet kon vechten tegen de lage bloeddruk.

De oplossing: Een hormoon en een voedingsplan

De artsen besloten een andere aanpak te proberen. In plaats van alleen meer vloeistoffen of sterkere hartmedicijnen toe te dienen, introduceerden ze een medicijn genaamd fludrocortisone. Dit is een steroid dat werkt als een spons voor de nieren, waarbij het de nieren de opdracht geeft om zout en water vast te houden in plaats van het uit te plassen. Dit heldt het volume van het bloed in de vaten op. Ze gaven haar dagelijks 0,1 mg fludrocortisone gedurende één week.

Tegelijkertijd schakelden ze een diëtist in om een voedzaam menu met veel energie op te stellen om haar lichaam te helpen haar kracht te herwinnen. Langzaam werd de dopamine-infusie afgebouwd en op dag 12 volledig gestopt. Haar diarree stopte vanzelf en haar bloeddruk stabiliseerde eindelijk. Ze kon op dag 21 het ziekenhuis verlaten en naar een herstelafdeling gaan.

Wat dit betekent

Dit artikel suggere houdt in dat hoewel neurolytische coeliacusplexblokkades geweldig zijn voor pijnbestrijding, ze een zeldzame, langdurige daling van de bloeddruk kunnen veroorzaken bij patiënten die al erg zwak en ondervoed zijn. De auteurs stellen voor dat de combinatie van de procedure die de bloedvat-"remmen" vernietigt en het gebrek aan nutritionele reserves van de patiënt een situatie creëerde waarin het lichaam niet uit zichzelf kon herstellen. Ze ontdekten dat het toevoegen van fludrocortisone en het verbeteren van de voeding hielp het probleem veel sneller op te lossen dan alleen het gebruik van vloeistoffen en hartmedicijnen.

De auteurs geven toe dat hun verklaring een vermoeden is, omdat ze niet elke mogelijke test (zoals een volledige autonome functie test) konden uitvoeren op een zo zieke patiënt. Ze geloven echter dat artsen voor toekomstige patiënten met gevorderde kanker en ernstig gewichtsverlies de autonome gezondheid en voeding moeten controleren vóór de procedure. Als een patiënt een hoog risico loopt, kan het vroegtijdig starten met fludrocortisone voorkomen dat zij wekenlang afhankelijk zijn van levensondersteunende medicijnen. Het is een herinnering dat in de palliatieve zorg zelfs een kleine procedure een groot vangnet nodig heeft wanneer de patiënt op de laatste restjes draait.