Persistent Hypotension After Neurolytic Coeliac Plexus Blockade in a Cachectic Cancer Patient: A Case Report

신체의 브레이크 시스템과 "퍼펙트 스톰(Perfect Storm)"

당신의 몸이 고속도로를 달리는 고성능 자동차라고 상상해 보십시오. 속도를 일정하게 유지하기 위해 자동차에는 엔진이나 바퀴를 필요할 때 부드럽게 감속시킬 수 있는 정교한 브레이킹 시스템이 있습니다. 인체에서 이러한 "브레이킹"과 "가속"은 자율신경계에 의해 관리됩니다. 이는 심박수나 혈압처럼 당신이 의식하지 못하는 것들을 조절하는 숨겨진 전선 네트워크와 같습니다. 때때로 암으로 인해 복부에 심한 통증을 겪는 환자의 경우, 의사들은 '신경절 차단술(neurolytic coeliac plexus block)'이라는 특별한 "화학적 렌치"를 사용합니다. 이 시술은 통증 신호를 전달하는 특정 신경 집단(복강 신경절)을 영구적으로 파괴하기 위해 알코올을 주입하는 과정을 포함합니다. 이것은 시끄러운 알람 시계의 전선을 끊어서 환자가 마침내 잠들 수 있게 하는 것과 같습니다.

보통 이 방법은 매우 효과적이지만, 한 가지 함정이 있습니다. 동일한 신경들이 혈관을 수축시켜 혈압을 유지하는 역할도 하기 때문에, 이 신경들을 꺼버리면 때때로 혈관이 너무 이완되어 마치 호스 연결이 풀린 정원용 호스처럼 될 수 있습니다. 이는 저혈압이라고 알려진 혈압 저하로 이어집니다. 대부분의 경우, 이는 수액 공급만으로 해결되는 일시적인 문제일 뿐입니다. 하지만 이미 "빈 통"으로 달리고 있는 상태, 즉 의사들이 "악액질(cachexia)"이라 부르는 심각한 체중 감소와 근육 소실 상태에 있는 매우 아픈 환자들에게는 몸이 회복할 수 있는 연료나 예비 능력이 부족할 수 있습니다. 이 논문은 "브레이크"가 잘려 나갔고, 자동차가 다시 속도를 내지 못한 채 단순한 시술이 중대한 의료적 과제로 변해버린 드물지만 심각한 상황을 탐구합니다.

12일간의 저혈압 사례

이 이야기는 간으로 전이된 진행성 담낭암을 앓고 있던 6나이의 여성으로부터 시작됩니다. 그녀는 심각한 악액질 상태였으며, 이는 신체가 상당한 양의 체중과 근육을 잃었음을 의미합니다. 그녀의 체질량 지수(BMI)는 매우 낮은 16.5 kg/m²였습니다. 그녀는 표준 진통제에 잘 반응하지 않는 극심한 복부 통증을 앓고 있었습니다. 그녀를 돕기 위해 의사들은 양측 복강 신경절 알코올 신경절 차단술을 시행했습니다. 그들은 카메라를 사용하여 척추 L1 레벨로 바늘을 유도한 뒤, 10 mL의 마취제와 10 mL의 순수 알코올을 주입했습니다. 이를 통해 신경이 있는 바로 그 위치에 약 50% 농도의 혼합물을 만들었습니다.

시술은 통증을 멈추는 데 성공했지만, 문제를 촉발했습니다. 수술 중 수액과 페닐에프린이라는 약물로 혈압이 잠시 떨어졌으나 곧 회복되었지만, 진짜 문제는 다음 날 시작되었습니다. 3리터라는 엄청난 양의 수액(콜로이드 및 결정질 수액 모두)을 투여했음에도 불구하고 그녀의 혈압은 위험할 정도로 낮게 유지되었습니다. 그녀는 심장이 더 강하게 펌프질하도록 강제하는 강력한 약물인 도파민을 최대 19 µg/kg/min의 속도로 지속 투여해야 할 만큼 불안정한 상태가 되었습니다. 이 상태는 12일 동안 지속되었습니다. 그녀의 유일한 다른 증상은 일어설 때 어지러움을 느끼는 것이었습니다. 그녀는 의식이 명료했고, 사지 무력감도 없었으며, 통증도 느끼지 못했습니다 생존을 위한 통증은 없었습니다.

흔한 용의자들을 배제하기

의료진이 공포에 빠지기 전, 그들은 왜 그녀의 혈압이 돌아오지 않는지 알아내기 위해 탐정 놀이를 해야 했습니다. 그들은 쇼크(혈압이 너무 낮아 신체를 지탱할 수 없는 상태)의 흔한 원인 목록을 검토했습니다. 출혈, 감염, 심장마비 또는 폐 폐쇄 여부를 확인했습니다. 혈액 검사를 실시한 결과 신장과 갑상선 기능은 정상이었고 감염 지표도 정상적이었습니다. 또한 이 특정 바늘 시술로 발생할 수 있는 무서운 합병증, 즉 주요 혈관의 파열, 척수 손상 또는 척추 감염 등을 배제했습니다. 그녀는 등 통증도, 열도 없었고 다리의 감각 상실도 없었기에, 무서운 "만약의 상황"들은 가능성이 낮았습니다.

의료진은 그녀의 몸이 "퍼펙트 스톰" 속에 있다는 것을 깨달았습니다. 알코올 주입이 혈관을 수축시키는 신경들을 파괴(심프트렉토미/교감신경 절제 과정)하여 혈관이 계속 열려 있게 만들었습니다. 보통은 몸이 이를 보상하겠지만, 이 환자는 이미 연료가 바닥난 상태였습니다. 그녀는 병원에 오기 전 두 달 동안 체중이 급격히 줄어들었고, 거의 아무것도 먹지 못했으며(하루에 음식 두 숟가락과 물 150 mL만 섭취), 설사를 해왔습니다. 그녀의 몸은 혈압 저하에 맞서 싸울 수 없을 만큼 수분과 에너지가 고갈되어 있었습니다.

해결책: 호르몬과 식단 계획

의사들은 다른 접근 방식을 시도하기로 했습니다. 단순히 더 많은 수액이나 더 강한 심장 약물을 주입하는 대신, '플루드로코티손(fludrocortisone)'이라는 약물을 도입했습니다. 이것은 신장에서 소금과 물을 배출하는 대신 붙잡아 두도록 명령하는 스펀지 역할을 하는 스테로이드입니다. 이는 혈관 내 혈액량을 확장하는 데 도움을 줍니다. 그들은 일주일 동안 매일 0.1 mg의 플루드로코티손을 투여했습니다.

동시에, 그녀의 신체 회복을 돕기 위해 고에너지 식단 계획을 세우기 위해 영양사를 투입했습니다. 서서히 도파민 투여량을 줄여나갔고, 12일째 되는 날 완전히 중단했습니다. 설사는 자연스럽게 멈췄고, 혈압도 마침 finally 안정되었습니다. 그녀는 21일째 되는 날 병원을 떠나 회복실로 이동할 수 있었습니다.

이것이 의미하는 바

이 논문은 신경절 차단술이 통증 완화에는 훌륭하지만, 이미 매우 쇠약하고 영양 상태가 불량한 환자들에게는 드물게 지속적인 혈압 저하를 일으킬 수 있음을 시사합니다. 저자들은 혈관 "브레이크"를 파괴하는 시술과 환자의 영양 예비량 부족이 결합되어, 몸이 스스로 회복할 수 없는 상황을 만들었다고 제안합니다. 그들은 플루드로코존을 추가하고 영양을 개선하는 것이 단순히 수액과 심장 약물을 사용하는 것보다 문제를 훨씬 빠르게 해결하는 데 도움이 되었다는 것을 발견했습니다.

저자들은 모든 가능한 테스트(전체 자율신경 기능 검사 등)를 수행할 수 없었기 때문에 자신들의 설명이 다소 추측에 기반하고 있음을 인정합니다. 그러나 그들은 향후 암 환자 중 심한 체중 감소를 겪는 환자들의 경우, 시술 전에 자율신경 건강과 영양 상태를 확인해야 한다고 믿습니다. 만약 환자가 고위험군이라면, 플루드로코티손을 조기에 시작하는 것이 환자가 몇 주 동안 생명 유지 약물에 의존하게 되는 상황을 방지할 수 있습니다. 이는 완화 의료(palliative care)에서, 환자가 빈 통으로 달리고 있을 때는 아주 작은 시술이라도 커다란 안전망이 필요하다는 점을 상기시켜 줍니다.