Persistent Hypotension After Neurolytic Coeliac Plexus Blockade in a Cachectic Cancer Patient: A Case Report

体のブレーキシステムと「パーフェクト・ストーム」

あなたの体が高速道路を走行する高性能な車であると想像してみてください。速度を一定に保つために、車にはエンジンや車輪を必要に応じて緩やかに減速させる、洗練されたブレーキシステムが備わっています。人体において、この「ブレーキ」と「加速」を管理しているのは自律神経系です。これは、心拍数や血圧といった、意識せずにコントロールされている事柄を制御する、隠れた配線のネットワークです。時として、腹部の癌による激しい痛みを持つ患者に対し、医師は「神経破壊的腹腔神経叢ブロック」と呼ばれる特別な「化学的なレンチ」を使用することがあります。この処置では、臓器からの痛み信号を運ぶ特定の神経の塊（腹腔神経叢）を永久に破壊するためにアルコールを注入します。これは、患者がようやく眠りにつけるよう、騒々しい目覚まし時計の線を切るようなものです。

通常、これは非常にうまく機能しますが、一つ落とし穴があります。それらの同じ神経は、血管を収縮させることで血圧を維持する役割も担っているため、それらをオフにすると、庭のホースの蛇口を緩めた時のように、血管が緩みすぎてしまうことがあります。これが低血圧と呼ばれる血圧の低下を引き起こします。多くの場合、これは少量の輸液で解決する一時的な問題に過ぎません。しかし、すでに「空っぽ」に近い状態、つまり医師が「カケキシア（悪液質）」と呼ぶ、深刻な体重減少と筋肉の消耗状態にある非常に衰弱した患者の場合、体には回復するための燃料や予備が不足している可能性があります。本論文では、「ブレーキ」が切られ、車が再び加速できなくなってしまった、ルーチンであるはずの処置が重大な医療上の課題へと変わった稀なケースについて考察します。

12日間の低血圧の事例

この物語は、胆嚢癌が肝臓や他の部位に転移した進行性の胆嚢癌を持つ68歳の女性の事例です。彼女は深刻なカケキシアの状態にあり、体内のかなりの量の体重と筋肉を失っていました。彼女のBMI（体格指数）は、非常に低い16.5 kg/m²でした。彼女は標準的な鎮痛剤がよく効かない、ひどい腹部の痛みにも苦しんでいました。彼女を助けるため、医師は両側性腹腔神経叢アルコール神経破壊術を行いました。カメラを使用して針を脊椎のL1レベルへと誘導し、10 mLの麻酔薬に続いて10 mLの純アルコールを注入しました。これにより、神経のすぐそばに約50%のアルコール濃度を持つ混合液が作られました。

処置は痛みを止めることに成功しましたが、それが問題を引き起こしました。手術中に一時的な血圧低下があり、輸液とフェニレフリンという薬で対処されましたが、問題は翌日から始まりました。大量の3リットルの輸液（膠質および結晶質）を投与したにもかかわらず、彼女の血圧は危険なほど低いままでした。彼女は非常に不安定な状態となり、心臓をより強くポンプさせる強力な薬であるドパミンを、最大19 µg/kg/minの速度で持続的に投与する必要がありました。これが12日間続きました。彼女の他の症状は、立ち上がった時のめまいだけであり、意識ははっきりしており、手足の脱力感もなく、痛みも感じていませんでした。

通常の容疑者を除外する

パニックが広がる前に、医療チームはなぜ血圧が上がらないのかを突き止めるために探偵のように動かなければなりませんでした。彼らは、ショック（血圧が低すぎて体を支えられない状態）の一般的な原因のリストを確認しました。出血、感染症、心筋梗塞、または肺の閉塞がないかを調べました。血液検査を行った結果、腎臓と甲状腺は正常に機能しており、感染マーカーも正常であることがわかりました。また、この特定の針による処置に伴う恐ろしい合併症、例えば主要な血管の損傷、脊髄の穿刺、あるいは脊椎の感染なども除外しました。彼女には背中の痛みも、発熱も、足の感覚消失もなかったため、恐ろしい「もしも」の可能性は低いと考えられました。

チームは、彼女の体が「パーフェクト・ストーム（最悪の状況）」にあることに気づきました。アルコール注入によって、血管を収縮させる通常の神経が破壊（交感神経遮断）され、血管が開きっぱなしの状態になっていました。通常であれば、体は代償作用（補正）を行いますが、この患者はすでに限界に達していました。彼女は急速に体重を減らし、入院前から2ヶ月間、食事はほとんど摂れず（毎日わずか2スプーンの食べ物と150 mLの水のみ）、下痢も続いていました。彼女の体は、流体とエネルギーが極度に枯渇しており、低血圧に対して抵抗することができなかったのです。

解決策：ホルモンと食事計画

医師たちは異なるアプローチを試みることにしました。単に輸液やより強力な心臓薬を注入するのではなく、「フルドロコルチゾン」と呼ばれる薬剤を導入しました。これは、腎臓に対して塩分と水を尿として排出するのではなく、体に保持するように指示する、スポンジのような働きをするステロイドです。これにより、血管内の血液量を拡大させます。彼らは彼女に、1日あたり0.1 mgのフルドロコルチゾンを1週間投与しました。

同時に、彼女の体が強さを取り戻せるよう、栄養士を招いて高エネルギーの食事計画を作成しました。徐々にドパミンの点滴を減らしていき、12日目に完全に停止しました。下痢は自然に止まり、血圧はようやく安定しました。彼女は21日目に退院し、回復ユニットへ移ることができました。

これが意味すること

本論文は、神経破壊的腹腔神経叢ブロックは痛みの緩和には優れていますが、すでに非常に衰弱し栄養不足の状態にある患者においては、稀に長引く血圧低下を引き起こす可能性があることを示唆しています。著者らは、血管の「ブレーキ」を破壊する処置と、患者の栄養蓄積の欠如が組み合わさったことで、体が自力で回復できない状況が作り出されたと提唱しています。彼らは、フルドロコルチゾンを加え、栄養状態を改善することが、単に輸液や心臓薬を使用するよりも問題をはるかに早く解決したことを見出しました。

著者らは、非常に重篤な患者に対してすべての検査（完全な自律神経機能テストなど）を実施することはできなかったため、彼らの説明は一種の推測であることを認めています。しかし、将来の進行癌および深刻な体重減少を伴う患者に対して、医師は処置の前に自律神経の健康状態と栄養状態を確認すべきであると考えています。もし患者が高リスクである場合、早期にフルドロコルチゾンを開始することで、数週間にわたって生命維持薬に頼り続ける事態を防げるかもしれません。これは、緩和ケアにおいて、たとえ小さな処置であっても、患者が限界に達している場合には大きな安全網が必要であることを思い出させてくれます。