Persistent Hypotension After Neurolytic Coeliac Plexus Blockade in a Cachectic Cancer Patient: A Case Report

Le système de freinage du corps et la « tempête parfaite »

Imaginez que votre corps est une voiture de haute performance circulant sur une autoroute. Pour maintenir une vitesse constante, la voiture possède un système de freinage sophistiqué capable de ralentir doucement le moteur ou les roues si nécessaire. Dans le corps humain, ce « freinage » et cet « accélération » sont gérés par le système nerveux autonome, un réseau caché de câbles qui contrôle des fonctions dont vous ne vous souciez pas, comme votre fréquence cardiaque et votre pression artérielle. Parfois, lorsqu'une personne souffre de douleurs sévères dues au cancer dans l'abdomen, les médecins utilisent une « clé à molette chimique » appelée bloc neurolytique du plexus céliaque. Cette procédure consiste à injecter de l'alcool pour détruire de manière permanente un groupe spécifique de nerfs (le plexus céliaque) qui transporte les signaux de douleur provenant des organes. Considérez cela comme le fait de couper les fils d'un réveil bruyant pour que le patient puisse enfin dormir.

D'ordinaire, cela fonctionne à merveille, mais il y a un piège. Parce que ces mêmes nerfs aident également à maintenir la pression artérielle en resserrant les vaisseaux sanguins, les désactiver peut parfois provoquer un relâchement excessif des vaisseaux, comme un tuyau d'arrosage qui aurait été desserré. Cela entraîne une chute de la pression artérielle, connue sous le nom d'hypotension. La plupart du temps, il s'agit d'un contretemps passager qui se corrige avec un peu de liquide. Cependant, chez les patients très malades qui sont déjà à bout de souffle — ce que les médecins appellent la « cachexie », un état de perte de poids sévère et de fonte musculaire — le corps peut ne pas avoir assez de carburant ou de réserves pour rebondir. Cet article explore une situation rare mais grave où les « freins » ont été coupés, et la voiture n'a tout simplement pas pu reprendre de la vitesse, transformant une procédure de routine en un défi médical majeur.

Le cas des 12 jours de bas niveau

Cette histoire provient d'une femme de 68 ans atteinte d'un cancer de la vésicule biliaire avancé qui s'était propagé au foie et à d'autres parties du corps. Elle était dans un état de cachexie sévère, ce qui signifie que son corps avait perdu une quantité significative de poids et de muscles ; son indice de masse corporelle était très bas, soit 16,5 kg/m². Elle souffrait de douleurs abdominales terribles qui ne répondaient pas bien aux analgésiques classiques. Pour l'aider, les médecins ont pratiqué une neurolyse alcoolique du plexus céliaque bilatérale. Ils ont utilisé une caméra pour guider une aiguille au niveau de L1 de sa colonne vertébrale et ont injecté 10 mL de médicament anesthésiant suivi de 10 mL d'alcool pur. Cela a créé un mélange avec une concentration d'alcool d'environ 50 % précisément là où se trouvent les nerfs.

La procédure a réussi à stopper la douleur, mais elle a déclenché un problème. Bien qu'elle ait eu une brève chute de tension artérielle pendant la chirurgie, corrigée par des fluides et un médicament appelé phényléphadrine, les ennuis ont commencé le lendemain. Malgré l'administration massive de 3 litres de fluides (à la fois colloïdes et cristalloïdes), sa pression artérielle est restée dangereusement basse. Elle est devenue si instable qu'elle a eu besoin d'une perfusion continue de dopamine, un puissant médicament qui force le cœur à pomper plus fort, à un taux allant jusqu'à 19 µg/kg/min. Cela a duré 12 jours. Son seul autre symptôme était des étourdissements lorsqu'elle se levait ; elle était parfaitement éveillée, n'avait aucune faiblesse dans les membres et ne ressentait aucune douleur.

Écarter les suspects habituels

Avant que la panique ne s'installe, l'équipe médicale a dû jouer au détective pour comprendre pourquoi sa pression artérielle ne remontait pas. Ils ont examiné la liste des causes communes de choc (lorsque la pression artérielle chute trop bas pour soutenir le corps). Ils ont vérifié s'il y avait des saignements, des infections, des crises cardiaques ou des obstructions dans les poumons. Ils ont effectué des analyses de sang et ont constaté que ses reins et sa thyroïde fonctionnaient normalement, et que ses marqueurs d'infection étaient normaux. Ils ont également écarté les complications effrayantes qui peuvent survenir lors de cette procédure spécifique à l'aiguille, comme une déchirure d'un vaisseau sanguin majeur, une ponction de la moelle épinière ou une infection de la colonne vertébrale. Comme elle n'avait pas de mal de dos, pas de fièvre et aucune perte de sensation dans les jambes, les scénarios catastrophes étaient peu probables.

L'équipe a réalisé que son corps était dans une « tempête parfaite ». L'injection d'alcool avait détruit les nerfs qui resserrent habituellement les vaisseaux sanguins (un processus appelé sympathectomie), les laissant ainsi largement ouverts. Normalement, le corps compenserait, mais cette patiente était déjà à bout de souffle. Elle avait perdu du poids rapidement, ne mangeant presque rien (seulement deux cuillères de nourriture et 150 mL d'eau par jour), et souffrait de diarrhée depuis deux mois avant même d'arriver à l'hôpital. Son corps était tellement dépourvu de fluides et d'énergie qu'il ne pouvait pas lutter contre la basse pression artérielle.

La solution : Une hormone et un plan alimentaire

Les médecins ont décidé d'essayer une approche différente. Au lieu de simplement injecter plus de fluides ou des médicaments cardiaques plus puissants, ils ont introduit un médicament appelé fludrocortisone. C'est un stéroïde qui agit comme une éponge pour les reins, leur ordonnant de retenir le sel et l'eau au lieu de les évacuer par l'urine. Cela aide à augmenter le volume de sang dans les vaisseaux. Ils lui ont administré 0,1 mg de fludrocortisone quotidiennement pendant une semaine.

Au même moment, ils ont fait appel à un diététicien pour créer un plan alimentaire riche en énergie afin d'aider son corps à retrouver sa force. Lentement, la perfusion de dopamine a été diminuée puis arrêtée complètement au 12e jour. Sa diarrhée s'est arrêtée d'elle-même et sa pression artérielle s'est enfin stabilisée. Elle a pu quitter l'hôpital pour une unité de soins de suite le 21e jour.

Ce que cela signifie

Cet article suggère que, bien que les blocs neurolytiques du plexus céliaque soient excellents pour la douleur, ils peuvent provoquer une chute de la pression artérielle rare et prolongée chez les patients déjà très affaiblis et malnutris. Les auteurs proposent que la combinaison de la procédure détruisant les « freins » des vaisseaux sanguins et le manque de réserves nutritionnelles de la patiente ont créé une situation où le corps ne pouvait pas récupérer de lui-même. Ils ont constaté que l'ajout de fludrocortisone et la correction de la nutrition ont aidé à résoudre le problème bien plus rapidement qu'en utilisant uniquement des fluides et des médicaments cardiaques.

Les auteurs admettent que leur explication est une hypothèse car ils n'ont pas pu effectuer tous les tests possibles (comme un test complet de la fonction autonome) sur une patiente aussi malade. Cependant, ils pensent que pour les futurs patients atteints de cancer avancé et de perte de poids sévère, les médecins devraient vérifier la santé de leur système autonome et leur nutrition avant la procédure. Si un patient présente un risque élevé, commencer la fludrocortisone tôt pourrait éviter qu'il ne reste bloqué sous assistance de médicaments pendant des semaines. C'est un rappel qu'en soins palliatifs, même une petite procédure nécessite un filet de sécurité important lorsque le patient est à bout de souffle.