Implementation fidelity of a peer-led self-help group intervention for female sex workers in Zimbabwe: A qualitative process evaluation

In molte parti del mondo, le persone che vendono sesso affrontano una tempesta perfetta di pericoli. Spesso vivono con la costante minaccia della violenza, il pungolo del rifiuto sociale e la paura dell'arresto. Queste pressioni rendono incredibilmente difficile mantenere la salute o fidarsi di medici e cliniche. Quando una persona viene spinta ai margini della società, può sentire di non avere il potere di cambiare la propria situazione o di proteggersi da malattie come l'HIV. Per contrastare ciò, gli operatori sanitari guardano da tempo al potere dei gruppi. L'idea è semplice ma profonda: quando persone con problemi condivisi si uniscono, possono costruire fiducia, risolvere problemi e sostenersi a vicenda in modi che un individuo non può fare da solo. Questi incontri, spesso chiamati gruppi di auto-aiuto, non riguardano solo il parlare; riguardano la creazione di uno spazio sicuro dove i membri possano risparmiare denaro, prestarsi fondi e decidere il proprio futuro.

Un team di ricercatori ha recentemente messo alla prova questa idea in Zimbabwe. Volevano vedere se organizzare le lavoratrici del sesso in questi gruppi potesse effettivamente migliorare la loro salute e la loro sicurezza. Il progetto faceva parte di uno studio più ampio chiamato AMETHIST, che mirava a fermare la diffusione dell'HIV. Il piano prevedeva che compagni addestrati, noti come micro-pianificatori, aiutassero a formare i gruppi, insegnassero loro come gestire le proprie riunioni e li guidassero verso l'indipendenza finanziaria. La speranza era che, una volta rafforzati, questi gruppi sarebbero diventati naturalmente il motore per una migliore salute, incoraggiando i membri a sottoporsi a test, assumere farmaci e prendersi cura l'uno dell'altro. Ma per far sì che un piano del genere funzioni, deve essere attuato esattamente come progettato. È qui che entra in gioco il nuovo studio, non per misurare i risultati finali sulla salute, ma per esaminare attentamente il processo stesso. I ricercatori si sono posti una domanda critica: i gruppi si sono effettivamente formati e hanno funzionato come i ricercatori intendevano, o la realtà sul campo appariva diversa?

Per trovare la risposta, il team di ricerca ha trascorso mesi ad ascoltare le persone coinvolte. Tra la fine del 2020 e la metà del 2021, hanno condotto decine di interviste e discussioni di gruppo in tre diverse città. Hanno parlato con le lavoratrici del sesso che si erano unite ai gruppi, con i compagni che avrebbero dovuto guidarli e con il personale che supervisionava l'intera operazione. Volevano sapere se i gruppi si riunivano regolarmente, se stavano risparmiando denaro insieme, se si sentivano abbastanza sicuri da condividere i propri segreti e se stavano riuscendo a connettersi con le cliniche sanitarie. I ricercatori cercavano la "fedeltà", un termine che significa semplicemente attenersi al piano originale. Volevano vedere se i gruppi stavano seguendo il progetto o se si erano allontanati da esso.

Ciò che hanno scoperto è stata una storia di successo parziale e di significativa lotta. Il piano prevedeva la creazione di 208 gruppi nei siti di studio. In realtà, ne sono stati formati solo circa 65. Si tratta di meno di un terzo dell'obiettivo. Anche tra quelli che sono effettivamente iniziati, meno della metà era ancora attiva dopo due anni. Le ragioni sono state chiare e umane. La pandemia ha colpito duramente, rendendo pericoloso o impossibile l'assembramento delle persone. Molti membri hanno dovuto dare la priorità alla ricerca di cibo e denaro per le loro famiglie rispetto alla partecipazione alle riunioni. Alcuni dei leader dei compagni, che ricevevano un piccolo stipendio mensile, hanno lasciato il programma o si sono trasferiti altrove. In alcuni luoghi, i leader non erano pienamente formati su come gestire i gruppi, lasciandoli incerti su cosa fare successivamente.

Tuttavia, laddove i gruppi sono sopravvissuti, hanno mostrato una forza straordinaria nelle aree che contavano di più per i membri. La parte più riuscita del programma è stata il sistema di risparmio e prestito di denaro, noto localmente come mukando. Questo non era una regola rigida imposta dall'alto; era qualcosa che le donne avevano abbracciato perché risolveva un problema immediato. Hanno messo in comune i loro soldi per avviare piccole attività, come l'allevamento di polli o la panificazione. Questa componente finanziaria ha funzionato così bene perché ha dato alle donne il controllo diretto sulle loro vite economiche. Allo stesso modo, i gruppi sono diventati potenti spazi sicuri. All'interno di questi cerchi, le donne si sentivano abbastanza a proprio agio da parlare del proprio stato di HIV, delle loro paure e del loro bisogno di cure mediche. Si sono sostenute durante la malattia, a volte portando persino le amiche malate alle cliniche su delle carriole. Questi elementi, che affrontavano i reali bisogni quotidiani delle donne, sono prosperati anche quando le altre parti del piano vacillavano.

Le parti del piano che richiedevano un rigoroso rispetto di un programma o di un curriculum specifico, invece, hanno faticato a radicarsi. Il progetto originale chiedeva ai leader dei compagni di fare un passo indietro dopo sei mesi, lasciando che il gruppo funzionasse interamente da solo. Nella pratica, questa transizione è stata disordinata. Molti leader avevano paura di lasciare il controllo, temendo che il gruppo poterebbe crollare senza di loro. Altri hanno trovato difficile mantenere il gruppo riunito due volte al mese per discutere di un elenco prestabilito di argomenti, specialmente quando le donne erano impegnate nel lavoro o dovevano affrontare il caos della pandemia. I ricercatori hanno notato che i gruppi non stavano fallendo perché l'idea fosse cattiva, ma perché la struttura rigida non si adattava sempre alle vite fluide e imprevedibili delle donne. Quando il programma cercava di imporre un formato specifico, spesso perdeva l'interesse dei membri. Quando permetteva alle donne di concentrarsi su ciò di cui avevano più bisogno — denaro e sicurezza — i gruppi fiorivano.

Lo studio ha anche evidenziato quanto il successo di questi gruppi dipendesse dal supporto esterno. I leader dei compagni non erano supereroi; avevano bisogno di aiuto. Quando i membri dello staff che li supervisionavano erano attivi e incoraggianti, i gruppi andavano meglio. Quando i leader si sentivano isolati o mancavano di risorse come il denaro per le telefonate per contattare i membri, i gruppi spesso ristagnavano. La pandemia ha agito come un test di resistenza, rivelando che sebbene le donne fossero resilienti, il sistema che le sosteneva era fragile. I gruppi che sono sopravvissuti sono stati quelli capaci di adattarsi, abbandonando le parti del piano che non funzionavano e mantenendo quelle che funzionavano.

In definitiva, i ricercatori hanno concluso che il programma è stato implementato solo parzialmente. Non ha raggiunto tante persone quanti sperato e non ha seguito perfettamente lo script originale. Ciò significa che i risultati del più ampio test sanitario non possono essere visti come un verdetto finale sulla validità dei gruppi di auto-aiuto. Lo studio suggerisce che il modello ha un grande potenziale, ma solo se viene erogato con maggiore cura. I programmi futuri devono garantire che ogni leader sia pienamente formato prima di iniziare. Devono fornire abbastanza denaro e supporto affinché i leader possano rimanere in contatto con i loro membri. Soprattutto, devono essere flessibili. Gli obiettivi centrali — risparmiare denaro, costruire fiducia e connettersi all'assistenza sanitaria — devono essere protetti, ma il modo in cui i gruppi si riuniscono e si organizzano deve dipendere dalle donne stesse. La lezione è che non si può costringere una comunità a seguire un progetto; bisogna costruire una struttura che permetta loro di disegnare la propria mappa.