Implementation fidelity of a peer-led self-help group intervention for female sex workers in Zimbabwe: A qualitative process evaluation

In vielen Teilen der Welt stehen Menschen, die Sex verkaufen, vor einem perfekten Sturm aus Gefahren. Sie leben oft mit der ständigen Bedrohung durch Gewalt, dem Schmerz sozialer Ablehnung und der Angst vor Verhaftung. Diese Belastungen machen es unglaublich schwierig, gesund zu bleiben oder Ärzten und Kliniken zu vertrauen. Wenn ein Mensch an den Rand der Gesellschaft gedrängt wird, hat er vielleicht das Gefühl, keine Macht zu haben, seine Situation zu ändern oder sich vor Krankheiten wie HIV zu schützen. Um dem entgegenzuwirken, setzen Gesundheitshelfer seit langem auf die Kraft von Gruppen. Die Idee ist einfach, aber tiefgreifend: Wenn Menschen mit geteilten Kämpfen zusammenkommen, können sie Vertrauen aufbauen, Probleme lösen und einander unterstützen, wie es einem Einzelnen nicht möglich wäre. Diese Zusammenkünfte, die oft Selbsthilfegruppen genannt werden, dienen nicht nur dem Reden; sie dienen dazu, einen sicheren Raum zu schaffen, in dem die Mitglieder Geld sparen, sich gegenseitig Geld leihen und ihre eigene Zukunft bestimmen können.

Ein Forschungsteam hat diese Idee kürzlich in Simbabwe getestet. Sie wollten sehen, ob die Organisation von Sexarbeiterinnen in diesen Gruppen tatsächlich deren Gesundheit und Sicherheit verbessern konnte. Das Projekt war Teil einer größeren Studie namens AMETHIST, die darauf abzielte, die Ausbreitung von HIV zu stoppen. Der Plan sah vor, dass geschulte Gleichgesinnte, sogenannte Mikroplaner, dabei helfen sollten, die Gruppen zu bilden, ihnen beizubringen, wie sie ihre eigenen Treffen leiten, und sie in Richtung finanzieller Unabhängigkeit zu führen. Die Hoffnung war, dass diese Gruppen, sobald sie stark genug waren, ganz natürlich zum Motor für bessere Gesundheit werden würden, indem sie die Mitglieder dazu ermutigten, sich testen zu lassen, Medikamente einzunehmen und aufeinander achtzugeben. Aber damit ein Plan wie dieser funktioniert, muss er exakt wie geplant durchgeführt werden. Hier setzt die neue Studie an, die nicht dazu dient, die endgültigen Gesundheitsergebnisse zu messen, sondern den Prozess selbst genau unter die Lupe zu nehmen. Die Forscher stellten eine kritische Frage: Bildeten sich die Gruppen tatsächlich und funktionierten sie so, wie die Wissenschaftler es beabsichtigt hatten, oder sah die Realität vor Ort anders aus?

Um die Antwort zu finden, verbrachte das Forschungsteam Monate damit, den Beteiligten zuzuhören. Zwischen Ende 2020 und Mitte 2021 führten sie Dutzende von Interviews und Gruppendiskussionen in drei verschiedenen Städten durch. Sie sprachen mit den Sexarbeiterinnen, die den Gruppen beitraten, den Gleichgesinnten, die die Gruppen leiten sollten, und dem Personal, das das gesamte Vorhaben beaufsichtigte. Sie wollten wissen, ob die Gruppen regelmäßig tagten, ob sie gemeinsam Geld sparten, ob sie sich sicher genug fühlten, um ihre Geheimnisse zu teilen, und ob sie erfolgreich Verbindungen zu Gesundheitskliniken herstellten. Die Forscher suchten nach „Fidelity“, einem Begriff, der schlicht bedeutet, den ursprünglichen Plan einzuhalten. Sie wollten sehen, ob die Gruppen dem Entwurf folgten oder ob sie davon abgewichen waren.

Was sie fanden, war eine Geschichte von teilweisem Erfolg und erheblicher Not. Der Plan sah vor, 208 Gruppen an den Studienstandorten zu gründen. In der Realität wurden jedoch nur etwa 65 Gruppen gegründet. Das ist weniger als ein Drittel des Ziels. Selbst unter den Gruppen, die überhaupt begannen, waren nach zwei Jahren weniger als die Hälfte noch aktiv. Die Gründe dafür waren klar und menschlich. Die Pandemie traf hart zu und machte es gefährlich oder unmöglich, sich zu versammeln. Viele Mitglieder mussten der Suche nach Nahrung und Geld für ihre Familien Vorrang einräumen, anstatt an Treffen teilzunehmen. Einige der Gruppenleiter, die ein kleines monatliches Stipendium erhielten, verließen das Programm oder zogen weg. An einigen Orten waren die Leiter nicht vollständig darin geschult, wie man die Gruppen führt, was sie unsicher gegenüber dem weiteren Vorgehen machte.

Wo die Gruppen jedoch überlebten, zeigten sie eine bemerkenswerte Stärke in den Bereichen, die für die Mitglieder am wichtigsten waren. Der erfolgreichste Teil des Programms war das System des Sparens und Verleihens von Geld, das lokal als mukando bekannt ist. Dies war keine starre Regel, die von oben auferlegt wurde; es war etwas, das die Frauen annahmen, weil es ein unmittelbares Problem löste. Sie bündelten ihr Geld, um kleine Unternehmen zu gründen, wie etwa die Aufzucht von Hühnern oder das Backen von Brot. Dieser finanzielle Aspekt funktionierte so gut, weil er den Frauen die direkte Kontrolle über ihr wirtschaftliches Leben gab. Ähnlich verhielt es sich mit den Gruppen als kraftvollen sicheren Räumen. Innerhalb dieser Kreise fühlten sich die Frauen sicher genug, um über ihren HIV-Status, ihre Ängste und ihren Bedarf an medizinischer Versorgung zu sprechen. Sie unterstützten einander in Zeiten der Krankheit, indem sie kranke Freundinnen manchmal sogar in Schubkarren zur Klinik trugen. Diese Elemente, die die tatsächlichen, täglichen Bedürfnisse der Frauen adressierten, florierten selbst dann, wenn andere Teile des Plans scheiterten.

Die Teile des Plans, die eine strikte Einhaltung eines Zeitplans oder eines spezifischen Lehrplans erforderten, hatten es hingegen schwerer, Fuß zu fassen. Das ursprüngliche Design sah vor, dass die Gruppenleiter nach sechs Monaten zurücktreten sollten, damit die Gruppe völlig eigenständig agieren kann. In der Praxis war dieser Übergang chaotisch. Viele Leiter hatten Angst, loszulassen, aus Sorge, die Gruppe könnte ohne sie auseinanderbrechen. Andere fanden es schwierig, die Gruppe zweimal im Monat zu treffen, um eine festgelegte Liste von Themen zu besprechen, besonders wenn die Frauen mit ihrer Arbeit beschäftigt waren oder mit dem Chaos der Pandemie zu kämpfen hatten. Die Forscher stellten fest, dass die Gruppen nicht deshalb scheiterten, weil die Idee schlecht war, sondern weil die starre Struktur nicht immer zu den fluiden, unvorhersehbaren Leben der Frauen passte. Wenn das Programm versuchte, ein bestimmtes Format zu erzwingen, verlor es oft das Interesse der Mitglieder. Wenn es den Frauen erlaubte, sich auf das zu konzentrieren, was sie am meisten brauchten – Geld und Sicherheit –, dann florierten die Gruppen.

Die Studie verdeutlichte auch, wie sehr der Erfolg dieser Gruppen von externer Unterstützung abhing. Die Gruppenleiter waren keine Superhelden; sie brauchten Hilfe. Wenn die Mitarbeiter, die sie beaufsichtigten, aktiv und ermutigend waren, liefen die Gruppen besser. Wenn die Leiter sich isoliert fühlten oder es an Ressourcen wie Geld für Telefonate zur Kontaktaufnahme mit den Mitgliedern mangelte, gerieten die Gruppen oft ins Stocken. Die Pandemie wirkte wie ein Stresstest, der offenbarte, dass die Frauen zwar resilient waren, das sie unterstützende System jedoch fragil war. Die Gruppen, die überlebten, waren jene, die anpassungsfähig waren, die Teile des Plans, die nicht funktionierten, fallen ließen und die Teile behielten, die funktionierten.

Letztlich kamen die Forscher zu dem Schluss, dass das Programm nur teilweise implementiert wurde. Es erreichte nicht so viele Menschen wie erhofft, und es folgte nicht perfekt dem ursprünglichen Skript. Dies bedeutet, dass die Ergebnisse der größeren Gesundheitsstudie nicht als endgültiges Urteil darüber gesehen werden können, ob Selbsthilfegruppen funktionieren. Die Studie legt nahe, dass das Modell großes Potenzial hat, aber nur, wenn es mit mehr Sorgfalt durchgeführt wird. Zukünftige Programme müssen sicherstellen, dass jeder Leiter vor dem Start vollständig geschult ist. Sie müssen genug Geld und Unterstützung bereitstellen, damit die Leiter in Kontakt mit ihren Mitgliedern bleiben können. Am wichtigsten ist jedoch, dass sie flexibel bleiben müssen. Die Kernziele – Geld sparen, Vertrauen aufbauen und die Verbindung zur Gesundheitsversorgung – müssen geschützt werden, aber die Art und Weise, wie die Gruppen sich treffen und organisieren, sollte den Frauen selbst überlassen werden. Die Lehre daraus ist, dass man eine Gemeinschaft nicht zwingen kann, einem Bauplan zu folgen; man muss eine Struktur schaffen, die es ihnen ermöglicht, ihre eigene Karte zu zeichnen.