Implementation fidelity of a peer-led self-help group intervention for female sex workers in Zimbabwe: A qualitative process evaluation

世界の多くの地域において、性風俗に従事する人々は、完璧な嵐のような危険に直面しています。彼らはしばしば、暴力の絶え間ない脅威、社会的拒絶の痛み、そして逮捕への恐怖と共に生きています。これらの圧力は、健康を維持したり、医師やクリニックを信頼したりすることを非常に困難にしています。社会の縁へと追いやられた人々は、自らの状況を変えたり、HIVのような病から身を守ったりするための力が自分にはないと感じることがあります。これに対抗するため、保健衛生の専門家たちは長い間、「グループ」の持つ力に注目してきました。その考え方は単純ですが、深い意味を持っています。共通の苦しみを持つ人々が集まれば、個人では不可能な方法で、信頼を築き、問題を解決し、互いに支え合うことができるというものです。こうした集まりは、しばしば「セルフヘルプ・グループ（自助グループ）」と呼ばれ、単に話し合いをする場ではありません。メンバーが資金を貯め、互いに金を貸し借りし、自らの未来を決定できるような、安全な場所を作り出すための場なのです。

研究チームは最近、このアイデアをジンバブエで検証しました。彼らは、女性の性風俗従事者をこうしたグループに組織化することで、実際に健康と安全を改善できるかどうかを確かめたいと考えました。このプロジェクトは、HIVの蔓延を阻止することを目的としたAMETHISTと呼ばれる大規模な研究の一部でした。計画では、訓練を受けたピア（仲間）である「マイクロプランナー」が、グループの形成を助け、運営方法を教え、経済的自立へと導くことになっていました。グループが強固になれば、自然と健康へのエンジンとなり、メンバーが検査を受け、薬を服用し、互いに気を配り合うようになることが期待されていました。しかし、このような計画を成功させるには、設計通りに正確に実行されなければなりません。ここで新しい研究が登場します。これは最終的な健康結果を測定するためではなく、プロセスそのものを詳細に調査するためのものです。研究者たちは重要な問いを投げかけました。グループは実際に、科学者たちが意図した通りに形成され、機能したのか。それとも、現場の現実は異なっていたのか、という問いです。

答えを見つけ出すために、研究チームは関係者の声に数ヶ月間耳を傾けました。2020年後半から2021年中盤にかけて、彼らは3つの町で数十件のインタビューとグループ・ディスカッションを実施しました。彼らは、グループに参加した性風俗従事者、リーダーを務めるはずだったピア、そして運営全体を監督していたスタッフに話を聴きました。グループが定期的に開催されているか、共に貯金をしているか、秘密を共有できるほど安全だと感じているか、そして医療機関と適切につながっているかを知りたかったのです。研究者たちは「フィデリティ（忠実性）」、つまり、単に元の計画に忠実であるかどうかという言葉を探っていました。グループが設計図に従っているのか、それとも設計図から逸脱してしまったのかを確認したかったのです。

判明したのは、部分的な成功と、重大な苦闘の物語でした。計画では、調査サイト全体で208のグループを作成することになっていました。しかし実際には、作成されたのは約65グループに過ぎませんでした。これは目標の3分の1にも満たない数字です。たとえ開始されたグループであっても、2年後には半分以下しか活動を継続していませんでした。その理由は明白であり、人間的なものでした。パンデミックが深刻な打撃を与え、人々が集まることを危険、あるいは不可能にしました。多くのメンバーは、会議に出席することよりも、家族のための食料やお金を見つけることを優先しなければなりませんでした。月々の少額の手当を受け取っていた一部のピア・リーダーたちは、プログラムを離れるか、あるいは遠くへ引っ越してしまいました。また、ある場所では、リーダーたちがグループの運営方法について十分に訓練されていなかったため、次に何をすべきか分からず戸惑うこともありました。

しかし、生き残ったグループは、メンバーにとって最も重要な領域において、驚くべき強さを見せました。プログラムの中で最も成功した部分は、「ムカンド（mukando）」として地元で知られる、貯金と貸付のシステムでした。これは上から押し付けられた厳格なルールではなく、目の前の問題を解決するために女性たちが自ら取り組んだものでした。彼女たちは、鶏を飼ったりパンを焼いたりといった小規模なビジネスを始めるために、お金を出し合いました。この経済的な側面がうまく機能したのは、女性たちに自らの経済的生活に対する直接的なコントロール権を与えたからです。同様に、グループは強力な「安全な場所」となりました。これらの輪の中では、女性たちは自身のHIVステータスや恐怖、そして医療へのニーズについて、安心して話すことができました。彼女たちは病気を通じて互いに支え合い、時には病気の友人を車輪（手押し車）に乗せてクリニックまで運ぶこともありました。こうした要素は、女性たちの現実的かつ日常的なニーズに応えるものであったため、計画の他の部分が挫折したときでも、力強く機能したのです。

一方で、計画の「厳格な遵守」を必要とする部分は、定着するのに苦労しました。元の設計では、ピア・リーダーは6ヶ月後に一歩退き、グループを完全に自律運営させることになっていました。実際には、この移行は混乱に満ちたものでした。多くのリーダーは、自分がいないとグループが崩壊してしまうのではないかと心配し、身を引くことを恐れました。また、仕事で忙しかったり、パンデミックの混乱に対処したりしている女性たちにとって、決められたトピックについて話し合うために月に2回会議を開き続けることは困難でした。研究者は、グループが失敗したのはアイデアが悪かったからではなく、硬直した構造が、女性たちの流動的で予測不可能な生活に必ずしも適合しなかったからだと指摘しました。プログラムが特定の形式を強制しようとすると、しばしばメンバーの関心を失わせました。逆に、女性たちが最も必要としていることに焦点を当てることを許容すると、グループは繁栄したのです。

また、この研究は、これらのグループの成功がいかに外部からのサポートに依存しているかを浮き彫りにしました。ピア・リーダーはスーパーヒーローではありません。彼らには助けが必要でした。監督するスタッフが活動的で、励ましを与える存在であったとき、グループはより良く機能しました。リーダーたちが孤立を感じたり、メンバーと連絡を取るための電話代などのリソースが不足していたりしたとき、グループは停滞しました。パンデミックは一種の「ストレス・テスト」となり、女性たちは回復力を持っている一方で、彼女たちを支えるシステムがいかに脆弱であるかを明らかにしました。生き残ったグループとは、計画の適応力のある部分を捨て、機能する部分を維持できたグループでした。

最終的に、研究者たちは、プログラムは部分的な実施にとどまったと結論付けました。期待された人数には達しておらず、元の台本通りにも進みませんでした。これは、より大きな健康試験の結果が、セルフヘルプ・グループが有効であるかどうかの最終的な審判にはなり得ないことを意味します。この研究は、モデルには大きな可能性があるものの、より細心の注意を払って提供される必要があることを示唆しています。将来のプログラムは、すべてのリーダーが開始前に十分に訓練されていることを保証する必要があります。リーダーがメンバーと連絡を取り続けられるよう、十分な資金とサポートを提供しなければなりません。そして最も重要なことは、柔軟性を持つことです。貯金、信頼の構築、そして医療への接続という核心的な目標は守られなければなりませんが、グループがどのように集まり、どのように組織されるかは、女性たち自身に委ねられるべきなのです。教訓は、コミュニティに対して設計図に従うことを強制することはできない、ということです。設計図を押し付けるのではなく、彼らが自らの地図を描けるような構造を築かなければならないのです。