Implementation fidelity of a peer-led self-help group intervention for female sex workers in Zimbabwe: A qualitative process evaluation

세계 곳곳에서 성매매 종사자들은 완벽한 폭풍과도 같은 위험에 직면해 있습니다. 이들은 종종 폭력의 끊임 없는 위협, 사회적 거부의 고통, 그리고 체포에 대한 공포 속에서 살아갑니다. 이러한 압박은 건강을 유지하거나 의사와 클리닉을 신뢰하는 것을 매우 어렵게 만듭니다. 사회의 주변부로 밀려난 사람들은 자신의 상황을 바꾸거나 HIV와 같은 질병으로부터 스스로를 보호할 힘이 없다고 느낄 수 있습니다. 이를 해결하기 위해 보건 요원들은 오랫동안 집단의 힘에 주목해 왔습니다. 그 아이디어는 단순하지만 심오합니다. 공동의 고통을 겪는 사람들이 모이면, 개인은 할 수 없는 방식으로 신뢰를 쌓고, 문제를 해결하며, 서로를 지지할 수 있다는 것입니다. 흔히 자조 모임(self-help groups)이라 불리는 이러한 모임은 단순히 대화를 나누는 자리가 아닙니다. 구성원들이 돈을 모으고, 서로 돈을 빌려주며, 스스로의 미래를 결정할 수 있는 안전한 공간을 만드는 일입니다.

최근 한 연구팀이 짐바브웨에서 이 아이디어를 실제로 시험해 보았습니다. 그들은 여성 성매매 종사자들을 이러한 그룹으로 조직하는 것이 실제로 그들의 건강과 안전을 개선할 수 있는지 확인하고자 했습니다. 이 프로젝트는 HIV 확산을 막는 것을 목표로 하는 AMETHIST라는 더 큰 연구의 일환이었습니다. 계획은 훈련된 동료인 '마이크로플래너(microplanners)'가 그룹 형성을 돕고, 모임을 운영하는 법을 가르치며, 경제적 독립으로 이끄는 것이었습니다. 기대 효과는 일단 이 그룹들이 강력해지면, 멤버들이 검사를 받고, 약을 복용하며, 서로를 돌보도록 독려하는 건강 증진의 엔진이 자연스럽게 될 것이라는 점이었습니다. 하지만 이런 계획이 성공하려면 정확히 설계된 대로 수행되어야 합니다. 여기서 새로운 연구가 등장합니다. 이 연구는 최종적인 건강 결과를 측정하려는 것이 아니라, 과정 자체를 면밀히 살펴보기 위함입니다. 연구진은 결정적인 질문을 던졌습니다. 그룹이 실제로 과학자들이 의도한 대로 형성되고 기능했는가, 아니면 현장의 현실은 달랐는가?

답을 찾기 위해 연구팀은 몇 달 동안 관련자들의 목소리에 귀를 기울였습니다. 2020년 말부터 2021년 중반 사이에 그들은 세 곳의 마을에서 수십 차례의 인터뷰와 집단 토론을 진행했습니다. 그들은 그룹에 참여한 성매매 종사자들, 그룹을 이끌기로 되어 있던 동료들, 그리고 전체 운영을 감독하는 직원들과 이야기를 나누었습니다. 그들은 그룹이 정기적으로 모이는지, 함께 돈을 모으고 있는지, 비밀을 공유할 만큼 안전하다고 느끼는지, 그리고 의료 클리닉과 성공적으로 연결되고 있는지 알고 싶어 했습니다. 연구진은 '충실도(fidelity)', 즉 원래의 계획을 그대로 따르는 것을 의미하는 용어를 확인하고자 했습니다. 그들은 그룹이 설계도를 따르고 있는지, 아니면 설계도에서 벗어났는지를 보고 싶었습니다.

그들이 발견한 것은 부분적인 성공과 상당한 고전의 이야기였습니다. 계획상으로는 연구 지역 전역에 208개의 그룹이 만들어져야 했습니다. 그러나 실제로는 약 65개의 그룹만이 형성되었습니다. 이는 목표치의 3분의 1에도 못 미치는 수준입니다. 시작된 그룹들 중에서도 2년 후까지 활동을 지속하는 곳은 절반이 채 되지 않았습니다. 그 이유는 명확하고 인간적이었습니다. 팬데믹이 심각하게 닥치면서 사람들이 모이는 것이 위험하거나 불가능해졌습니다. 많은 구성원이 모임에 참석하는 것보다 가족을 위한 식량과 돈을 구하는 일을 우선시해야 했습니다. 적은 월 급여를 받던 일부 동료 리더들은 프로그램을 떠나거나 다른 곳으로 이주했습니다. 어떤 곳에서는 리더들이 그룹을 운영하는 방법에 대해 충분히 훈련받지 못해 다음에 무엇을 해야 할지 몰라 하기도 했습니다.

하지만 그룹이 살아남은 곳에서는 구성원들에게 가장 중요한 영역에서 놀라운 강점을 보여주었습니다. 프로그램의 가장 성공적인 부분은 현지에서 '무칸도(mukando)'라고 불리는 저축 및 대출 시스템이었습니다. 이것은 위에서 강요된 엄격한 규칙이 아니라, 여성들이 당면한 문제를 해결해 주었기에 기꺼이 받아들인 것이었습니다. 그들은 닭을 키우거나 빵을 굽는 것과 같은 작은 사업을 시작하기 위해 돈을 모았습니다. 이 경제적 요소가 잘 작동한 이유는 여성들에게 자신의 경제적 삶에 대한 직접적인 통제권을 주었기 때문입니다. 마찬가지로, 그룹은 강력한 안전한 공간이 되었습니다. 이 원 안에서 여성들은 자신의 HIV 상태, 두려움, 그리고 의료적 필요에 대해 편안하게 이야기할 수 있었습니다. 그들은 질병을 통해 서로를 지지했으며, 때로는 휠브로우(외바퀴 수레)로 아픈 친구를 클리닉까지 옮겨주기도 했습니다. 이러한 요소들은 여성들의 실제적이고 일상적인 요구를 해결해주었기에, 계획의 다른 부분들이 흔들릴 때도 번창했습니다.

반면, 엄격한 일정 준수나 특정 커리큘럼을 요구하는 계획의 부분들은 자리 잡는 데 어려움을 겪었습니다. 원래 설계는 동료 리더들이 6개월 후에 물러나 그룹이 완전히 자율적으로 운영되도록 하는 것이었습니다. 실제로는 이 전환 과정이 혼란스러웠습니다. 많은 리더가 그룹이 자신 없이 무너질까 봐 걱정하며 물러나기를 두려워했습니다. 또한 여성들이 업무로 바쁘거나 팬데믹의 혼란을 겪고 있을 때, 정해진 주제 목록을 가지고 한 달에 두 번씩 모임을 유지하는 것을 어려워했습니다. 연구진은 그룹이 실패한 이유가 아이디어가 나빠서가 아니라, 경직된 구조가 여성들의 유동적이고 예측 불가능한 삶에 항상 부합하지 않았기 때문이라고 주목했습니다. 프로그램이 특정한 형식을 강요할 때, 그것은 종종 구성원들의 흥미를 잃게 만들었습니다. 반면 여성들이 가장 필요로 하는 것, 즉 돈과 안전에 집중하도록 허용했을 때, 그룹은 번창했습니다.

연구는 또한 이러한 그룹의 성공이 외부의 지원에 얼마나 많이 의존하는지를 강조했습니다. 동료 리더들은 슈퍼히어로가 아니었습니다. 그들에게는 도움이 필요했습니다. 감독하는 직원들이 적극적이고 격려적일 때 그룹은 더 잘 운영되었습니다. 리더들이 고립감을 느끼거나 구성원들에게 연락할 전화비 같은 자원이 부족할 때, 그룹은 종종 정체되었습니다. 팬데믹은 스트레스 테스트 역할을 하여, 여성들은 회복력이 있지만 그들을 뒷받받는 시스템은 취약하다는 것을 드러냈습니다. 살아남은 그룹들은 작동하지 않는 계획의 부분들을 버리고 작동하는 부분을 유지하며 적응할 수 있었던 그룹들이었습니다.

궁극적으로 연구진은 이 프로그램이 부분적으로만 실행되었다고 결론지었습니다. 기대만큼 많은 사람에게 도달하지 못했고, 원래의 대본을 완벽하게 따르지도 못했습니다. 이는 더 큰 건강 실험의 결과가 자조 모임의 효과에 대한 최종적인 판결로 간주될 수 없음을 의미합니다. 이 연구는 모델이 큰 잠재력을 가지고 있지만, 더 세심하게 전달되어야 한다고 제언합니다. 향후 프로그램은 모든 리더가 시작하기 전에 충분히 훈련받도록 보장해야 합니다. 리더들이 구성원들과 연락을 유지할 수 있도록 충분한 비용과 지원을 제공해야 합니다. 무엇보다도 유연해야 합니다. 저축, 신뢰 구축, 의료 서비스 연결이라는 핵심 목표는 보호되어야 하지만, 그룹이 모이고 조직되는 방식은 여성들의 몫이어야 합니다. 교훈은, 공동체에 설계도를 따르라고 강요할 수는 없으며, 그들이 스스로의 지도를 그릴 수 있는 구조를 만들어 주어야 한다는 것입니다.