Transconjunctival Forceps-Assisted Flanged Intrascleral Fixation via a Posterior Approach: Clinical Outcomes of a Modified Technique
Questo studio retrospettivo su 332 occhi dimostra che una tecnica modificata di fissazione di IOL intrasclerale con flangia assistita da pinza tramite approccio posteriore offre un'alternativa sicura, efficace e altamente stabile per i casi complessi, inclusi i pazienti pediatrici e con sindrome di Marfan, con un significativo miglioramento della vista e fattori di rischio identificabili per l'edema maculare cistoide.
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Quando il cristallino naturale dell'occhio, che focalizza la luce sulla retina, diventa opaco o si disloca, i chirurghi spesso lo sostituiscono con una lente artificiale di plastica trasparente chiamata lente intraoculare. Normalmente, questa nuova lente risiede all'interno di una capsula trasparente e delicata che mantiene in posizione il cristallino naturale. Tuttavia, in casi di traumi gravi, condizioni genetiche o complicazioni da precedenti interventi chirurgici, questa capsula di supporto può essere assente o troppo debole per sostenere la nuova lente. Senza questo ancoraggio, la lente artificiale può scivolare, inclinarsi o cadere dalla posizione, lasciando il paziente cieco. Per decenni, i chirurghi hanno lottato per trovare un modo per fissare queste lenti quando la struttura di supporto naturale viene meno, affidandosi spesso a suture che possono erodersi nel tempo o posizionando la lente nella parte anteriore dell'occhio, dove può danneggiare la cornea.
Un cambiamento significativo è avvenuto di recente con lo sviluppo di tecniche che inseriscono le estremità della lente artificiale direttamente nella parte bianca dell'occhio, la sclera, senza utilizzare punti di sutura. Un metodo popolare, noto come tecnica di Yamane, prevede la guida delle estremità della lente attraverso l'occhio utilizzando aghi lunghi e sottili. Sebbene efficace, questo approccio richiede al chirurgo di manovrare alla cieca all'interno dell'occhio, il che comporta il rischio di danneggiare strutture interne delicate. I ricercatori hanno cercato un modo per rendere questa procedura più sicura e precisa, in particolare per i casi complessi in cui l'anatomia dell'occhio è distorta o il paziente è un bambino.
Un team di chirurghi dell'Ospedale Città di Ankara Bilkent, in Turchia, ha ora descritto un approccio modificato che cambia il modo in cui la lente viene fissata. Invece di fare affidamento su aghi per guidare la lente dall'interno verso l'esterno, hanno utilizzato una pinza specializzata, simile a quelle utilizzate nella chirurgia retinica, per afferrare direttamente le estremità della lente sotto un microscopio. Guardando direttamente nella parte posteriore dell'occhio attraverso una piccola apertura, il chirurgo poteva vedere esattamente dove si trovava la lente e tirarla in posizione con controllo totale. Questo metodo, che chiamano tecnica assistita da pinza con approccio posteriore, evita le manovre alla cieca dei metodi più vecchi e consente il riutilizzo diretto di lenti che sono già cadute dalla posizione originale, risparmiando al paziente la necessità di un nuovo impianto.
I ricercatori hanno applicato questa tecnica a 332 occhi di 309 pazienti, con un'età compresa tra i 3 e i 91 anni. I pazienti presentavano varie ragioni per necessitare dell'intervento, tra cui gravi traumi oculari, disturbi genetici che indeboliscono le strutture di supporto dell'occhio e complicazioni da precedenti operazioni di cataratta. In ogni caso, i chirurghi hanno prima rimosso il gel vitreo torbido dalla parte posteriore dell'occhio per liberare la visuale. Successivamente, hanno creato due minuscole aperture nella parte bianca dell'occhio e hanno usato le pinze per afferrare delicatamente le due braccia della lente artificiale. Hanno tirato queste braccia attraverso le aperture e hanno usato uno strumento riscaldato per fondere le punte stesse delle braccia di plastica, creando piccoli noduli arrotondati. Questi noduli hanno agito come fermi, impedendo alla lente di scivolare nuovamente all'interno. Nei pazienti con pareti oculari lasse o deboli, come i bambini o coloro con disturbi del tessuto connettivo, i chirurghi hanno aggiunto alcuni punti di sutura extra per stringere il tunnel.
I risultati di questa vasta serie di operazioni sono stati incoraggianti. In più del 94 percento degli occhi, la lente artificiale è rimasta perfettamente centrata e stabile durante il periodo di follow-up, che è durato da sei mesi a cinque anni. Solo una piccola frazione di pazienti, circa il 5,7 percento, ha richiesto un secondo intervento per sistemare una lente che si era inclinata o era scivolata. La ragione più comune per la necessità di una revisione è stata lo scivolamento della lente fuori dal proprio tunnel, un problema che si è verificato più frequentemente nei pazienti con sindrome di Marfan, una condizione genetica che colpisce la forza del tessuto connettivo. Per questi pazienti specifici, i chirurghi hanno scoperto che l'aggiunta di una sutura al tunnel dopo la procedura iniziale preveniva ulteriori scivolamenti. Nonostante l'elevata complessità dei casi, l'intervento ha migliorato significativamente la vista per la maggior parte dei pazienti. In media, i pazienti hanno guadagnato circa sette linee di visione su un normale test visivo, passando dal vedere solo grandi lettere a distanza al leggere testi molto più piccoli.
Lo studio ha anche esaminato potenziali rischi e complicazioni. Il problema più comune è stato un gonfiore della retina chiamato edema maculare cistoide, che si è verificato in circa il 5 percento degli occhi. I ricercatori hanno identificato che i pazienti con diabete, coloro che avevano subito precedentemente un intervento di distacco della retina o coloro che hanno dovuto attendere un secondo intervento per rimuovere frammenti di lente caduti erano ad alto rischio di questo gonfiore. Fortunatamente, tutti i casi di gonfiore si sono risolti con il trattamento. Altre complicazioni, come sanguinamenti all'interno dell'occhio o distacco della retina, sono state rare. I chirurghi hanno osservato che il loro metodo è particolarmente utile per riposizionare le lenti che erano già state impiantate ma che erano cadute dalla posizione, poiché permette di afferrare e fissare la lente esistente senza rimuoverla. Questa capacità è un grande vantaggio, poiché risparmia al paziente il costo e il trauma di un nuovo impianto.
Gli autori concludono che questa tecnica modificata offre un'alternativa sicura ed efficace per fissare le lenti artificiali quando il supporto naturale è assente. Utilizzando strumenti chirurgici standard e la visualizzazione diretta, il metodo semplifica una procedura difficile e riduce il rischio di danneggiare l'occhio. Si è dimostrato efficace anche in scenari impegnativi, come nei bambini o nei pazienti con disturbi genetici, fornendo una soluzione stabile laddove altri metodi potrebbero fallire. Sebbene lo studio sia stato retrospettivo, ovvero ha analizzato record passati piuttosto che testare il metodo in un esperimento controllato, l'elevato numero di pazienti e la coerenza dei risultati suggeriscono che questo approccio sia un'opzione affidabile per i chirurghi che affrontano casi complessi di dislocazione della lente.
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