Transconjunctival Forceps-Assisted Flanged Intrascleral Fixation via a Posterior Approach: Clinical Outcomes of a Modified Technique
332眼を対象としたこの回顧的研究は、改良型後方アプローチ、鉗子を用いたフランジングによる強膜内眼内レンズ固定術が、小児やマルファン症候群の患者を含む複雑な症例に対して、有意な視力改善と嚢胞状黄斑浮腫の特定可能なリスク因子を伴う、安全で効果的かつ極めて安定した代替法であることを示している。
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光を網膜に集める目の天然の水晶体が濁ったり、位置がずれたりした場合、外科医はしばしば、人工の透明なプラスチック製レンズである眼内レンズでこれを置き換えます。通常、この新しいレンズは、天然の水晶体を固定するための繊細で透明な嚢（のう）の中に収まっています。しかし、深刻な外傷、遺伝的疾患、または以前の手術による合併症がある場合、この支持組織である嚢が欠損していたり、新しいレンズを保持するには弱すぎたりすることがあります。この固定装置がないと、人工レンズが漂ったり、傾いたり、あるいは位置から外れて脱落したりして、患者を失明させてしまう可能性があります。数十年にわたり、外科医は支持構造が失われた際にこれらのレンズを固定する方法に苦慮してきました。時間の経過とともに侵食される可能性のある縫合糸に頼ったり、角膜にダメージを与える可能性があるためレンズを目の前方に配置したりといった方法がよく取られてきました。
近年、人工レンズの両端を、糸を使わずに目の白い部分である強膜（きょうまく）に直接押し込む手法の開発により、大きな変化が起こりました。ヤマネ法として知られる人気のある手法は、細長い針を使用してレンズの両端を目の内部へと誘導するものです。このアプローチは効果的ではあるものの、外科医が目の内部で盲目的に操作を行う必要があり、繊細な内部構造を損傷するリスクを伴います。研究者たちは、特に解剖学的構造が歪んでいる複雑な症例や小児において、この手順をより安全かつ精密にする方法を模索してきました。
トルコのアンカラ・ビルケント・シティ病院の外科医チームは、レンズの固定方法を変える改良されたアプローチを新たに発表しました。レンズを内側から外側へと誘導するために針に頼るのではなく、彼らは顕微鏡下でレンズの両端を直接掴むために、網膜手術で使用されるものに似た特殊なピンセットを使用しました。目の奥を小さな開口部を通して直接覗き込むことで、外科医はレンズがどこにあるかを正確に把握し、完全にコントロールしながら所定の位置へと引き込むことができました。彼らが「後方アプローチ・ピンセット補助技術」と呼ぶこの手法は、古い手法のような盲目的な操作を回避し、すでに位置がずれてしまったレンズを直接再利用することを可能にし、患者が新しいインプラントを必要とする事態を防ぎます。
研究者たちは、3歳から91歳までの309人の患者、計332眼に対してこの技術を適用しました。患者の理由は、深刻な眼外傷、支持組織を弱める遺伝的疾患、あるいは以前の白内障手術による合併症など多岐にわたります。すべての症例において、外科医はまず視界を確保するために、目の奥にある濁った硝子体（しょうしたい）を除去しました。その後、目の白い部分に2つの小さな開口部を作り、ピンセットを使用して人工レンズの両腕を優しく掴みました。彼らはこれらの腕を穴から引き出し、加熱器具を使用してプラスチック製の腕の先端を溶かし、小さな丸いノブ状に成形しました。このノブがストッパーとして機能し、レンズが再び中に入り込むのを防ぎます。マルファン症候群のような、目の壁が緩かったり弱かったりする患者（子供や結合組織疾患を持つ人々）に対しては、トンネルをしっかりと固定するために追加の縫合を行いました。
これら一連の大量の術式の結果は、非常に有望なものでした。追跡期間（6ヶ月から5年間）を通じて、94パーセント以上の眼において、人工レンズは完璧に中心に位置し、安定していました。レンズが傾いたり滑ったりしたために再手術を必要としたのは、わずか5.7パーセントという少数の患者のみでした。再手術の最も一般的な理由は、レンズがトンネルから滑り落ちることであり、これはマルファン症候群（結合組織の強さに影響を与える遺伝的疾患）の患者においてより頻繁に発生しました。これらの特定の患者に対しては、初回の手術後にトンネルに縫合を追加することで、さらなる滑落を防げることを外科医たちは発見しました。症例の複雑さにもかかわらず、この手術はほとんどの患者の視力を大幅に改善しました。平均して、患者は標準的な視力検査表で約7行分の視力を獲得しており、遠くの大きな文字しか見えなかった状態から、より小さな文字を読めるレベルへと向上しました。
研究では、潜在的なリスクと合併症についても調査が行われました。最も一般的な問題は、黄斑浮腫と呼ばれる網膜の腫れであり、これは約5パーセントの眼で見られました。研究者たちは、糖尿病の患者、過去に網膜剥離の手術を受けた患者、あるいは脱落したレンズの破片を取り除くための二次手術を待たなければならなかった患者が、この腫れのリスクが高いことを特定しました。幸いなことに、すべての腫れの症例は治療によって解消されました。出血や網膜剥離などのその他の合併症は稀でした。外科医は、彼らの手法が、すでに植え込まれているものの位置がずれてしまったレンズを再配置する際にも特に有用であることを指摘しました。なぜなら、既存のレンズを取り出すことなく、それを掴んで固定することができるからです。この能力は大きな利点であり、患者に新しいインプラントの費用と精神的・身体的負担を強いることを避けることができます。
著者らは、この改良された技術が、天然の支持構造が欠如している場合に人工レンズを固定するための、安全かつ効果的な代替手段であると結論付けています。標準的な手術器具と直接的な可視化を用いることで、この手法は困難な処置を簡略化し、目への損傷リスクを軽減します。また、子供や遺伝的疾患を持つ患者のような困難なシナリオにおいても成功を収め、他の手法が失敗する可能性のある場面で安定した解決策を提供しました。本研究は、制御された実験ではなく過去の記録を振り返る後ろ向き研究（レトロスペクティブ研究）ではありますが、症例数の多さと結果の一貫性は、このアプローチが複雑な症例に直面する外科医にとって信頼できる選択肢であることを示唆しています。
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