Safety of Early Mobilisation and Rehabilitation in Critically Ill Patients: A Prospective Multicentre Cohort Study
Questo studio di coorte prospettico multicentrico dimostra che la mobilizzazione precoce e la riabilitazione nei pazienti criticamente intensivi, inclusi quelli in supporto con vasopressori, sono generalmente sicure, con eventi avversi infrequenti e transitori e nessuna associazione statisticamente significativa tra l'uso di vasopressori e gli incidenti di sicurezza.
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Per decenni, l'approccio standard per la cura dei pazienti nelle unità di terapia intensiva è stato quello di mantenerli immobili. La logica era sensata: se una persona sta combattendo per la propria vita, con tubi nelle vene e macchine che respirano per lei, il posto più sicuro è un letto. Ma i medici e i terapisti iniziarono a notare un modello preoccupante. I pazienti che rimanevano immobili per giorni o settimane spesso si svegliavano con muscoli che si erano atrofizzati, articolazioni che si erano irrigidite e menti che erano diventate nebbiose. Questa collezione di problemi, oggi nota come debolezza acquisita in terapia intensiva, poteva trasformare un breve soggiorno ospedaliero in una lotta a vita con la disabilità. Per prevenire questo, i team medici iniziarono a provare qualcosa di diverso: far muovere i pazienti anche mentre erano ancora in condizioni critiche. Aiutavano un paziente a sedersi, stare in piedi o persino fare qualche passo, spesso entro i primi giorni dall'ammissione.
Tuttavia, questo cambiamento nella pratica ha creato una nuova, urgente domanda. Se un paziente è così malato da aver bisogno di farmaci potenti per mantenere alta la pressione sanguigna, è sicuro farlo stare in piedi? Molti team medici esitavano, temendo che lo sforzo fisico del movimento potesse causare un aumento del battito cardiaco, un crollo della pressione sanguigna o un calo pericoloso dei livelli di ossigeno. Questa incertezza significava che alcuni pazienti che avrebbero potuto beneficiare del movimento venivano lasciati a letto, semplicemente perché le regole su chi potesse muoversi non erano chiare. Un nuovo studio si è posto l'obiettivo di rispondere a questa domanda osservando cosa accadeva realmente quando i pazienti in condizioni critiche, inclusi quelli sotto farmaci di supporto, venivano aiutati a muoversi.
I ricercatori, lavorando in quattro grandi ospedali di Bogotá, in Colombia, hanno seguito 262 pazienti adulti nell'arco di diversi mesi. Questi non erano volontari sani; erano persone con malattie gravi, alcune delle quali erano sotto ventilazione e altre che ricevevano infusioni continue di farmaci per sostenere la loro circolazione. Il team non si è limitato a osservare questi pazienti; li ha attivamente aiutati a muoversi. Terapisti esperti hanno valutato ciascuna persona e l'hanno guidata attraverso una serie di attività su misura per la loro forza. Alcune sessioni prevedevano movimenti passivi, in cui il terapista muoveva gli arti del paziente. Altre erano più attive, richiedendo al paziente di sedersi sul bordo del letto, stare in piedi o camminare. In totale, il team ha registrato più di 1.100 di queste sessioni di movimento.
L'obiettivo primario era vedere se muovere questi pazienti fragili causasse danni. Il team ha definito il concetto di "danno" in modo ampio, cercando cose come un calo improvviso dell'ossigeno, un cambiamento pericoloso nel ritmo cardiaco o un picco o un crollo della pressione sanguigna. Hanno anche prestato molta attenzione ai pazienti che ricevevano vasopressori, ovvero i farmaci usati per mantenere stabile la pressione sanguigna. I ricercatori volevano sapere se la presenza di questi farmaci rendesse il movimento più pericoloso. Hanno monitorato ogni sessione, annotando i parametri vitali del paziente prima e dopo l'attività, e registrando ogni volta che qualcosa andava storto.
I risultati sono stati sorprendentemente rassicuranti. Su 1.136 sessioni eseguite, si sono verificati solo 26 eventi di sicurezza. Ciò significa che in circa 98 sessioni su 100, i pazienti si sono mossi senza alcuna reazione avversa. Quando si sono verificati problemi, sono stati quasi sempre minori e temporanei. Le questioni più comuni sono state un breve calo dei livelli di ossigeno o una variazione momentanea della pressione sanguigna. Fondamentalmente, nessuno di questi eventi ha richiesto ai terapisti di interrompere la sessione. In un solo caso, un paziente ha avuto bisogno di un piccolo e temporaneo aumento della sua medicazione per stabilizzare la pressione sanguigna, e anche in quel caso, la sessione è continuata. La stragrande maggioranza dei pazienti ha completato gli esercizi senza necessitare di alcun intervento medico.
Lo studio ha anche esaminato specificamente i pazienti che ricevevano il supporto dei vasopressori. Circa un quinto di tutte le sessioni è stato eseguito durante l'infusione di tali farmaci. I ricercatori hanno confrontato la sicurezza di queste sessioni rispetto a quelle in cui tali farmaci non venivano utilizzati. Hanno riscontrato nessuna differenza significativa nel tasso di problemi. Che un paziente fosse sotto una bassa dose di farmaco per sostenere la pressione sanguigna o non ricevesse alcun farmaco, il rischio di un evento di sicurezza rimaneva molto basso. Ciò suggerisce che la presenza di questi farmaci, spesso visti come una barriera rigida al movimento, non rende automaticamente un paziente troppo instabile per muoversi.
I ricercatori hanno anche esaminato come i pazienti rispondessero fisicamente. Durante le sessioni, la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria aumentavano leggermente, una reazione normale all'esercizio fisico. La pressione sanguigna saliva solo di poco e i livelli di ossigeno rimanevano stabili. I pazienti sono stati in grado di progredire nel tempo, passando da semplici esercizi a letto al stare in piedi e al camminare. Lo studio non ha dimostrato che muovere questi pazienti abbia curato la loro debolezza, poiché non c'era un gruppo di controllo con cui confrontarli, ma ha provato che l'atto di muoverli era sicuro. Gli eventi che si sono verificati sono stati rari, fugaci e gestibili.
Questo lavoro sfida l'antica idea secondo cui i pazienti in condizioni critiche debbano rimanere immobili fino a quando non sono completamente guariti. Dimostra che, con un monitoraggio attento e un piano strutturato, anche i pazienti sotto l'effetto di potenti farmaci di supporto vitale possono essere mossi in sicurezza. I risultati non suggeriscono che ogni paziente debba essere mosso immediatamente, né pretendono che il movimento sia privo di rischi. Invece, forniscono prove che la paura di muovere un paziente sotto l'effetto di vasopressori sia maggiore del pericolo reale. Mostrando che gli eventi di sicurezza sono infrequenti e raramente gravi, lo studio offre una strada percorribile affinché i team medici possano aiutare i pazienti a recuperare la forza più velocemente, riducendo potenzialmente la disabilità a lungo termine che spesso segue un soggiorno in terapia intensiva.
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