Safety of Early Mobilisation and Rehabilitation in Critically Ill Patients: A Prospective Multicentre Cohort Study
Diese prospektive multizentrische Kohortenstudie zeigt, dass eine frühzeitige Mobilisation und Rehabilitation bei kritisch kranken Patienten, einschließlich jener, die eine Vasopressorenunterstützung erhalten, im Allgemeinen sicher ist, mit seltenen, transienten unerwünschten Ereignissen und ohne statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Verwendung von Vasopressoren und Sicherheitsvorfällen.
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Jahrzehntelang war der Standardansatz bei der Versorgung von Patienten auf Intensivstationen, sie ruhigzustellen. Die Logik dahinter war schlüssig: Wenn ein Mensch um sein Leben kämpft, mit Schläuchen in seinen Venen und Maschinen, die ihn atmen lassen, ist das Bett der sicherste Ort. Doch Ärzte und Therapeuten bemerkten ein beunruhigendes Muster. Patienten, die tagelang oder wochenlang immobil blieben, erwachten oft mit Muskeln, die atrophiert waren, Gelenken, die steif geworden waren, und einem Geist, der vernebelt war. Diese Ansammlung von Problemen, heute als ICU-acquired weakness (ICU-induzierte Schwäche) bekannt, konnte einen kurzen Krankenhausaufenthalt in einen lebenslangen Kampf mit Behinderungen verwandeln. Um dies zu verhindern, begannen medizinische Teams, etwas anderes auszuprobieren: Patienten in Bewegung zu bringen, während sie noch kritisch krank waren. Sie halfen einem Patienten aufzusetzen, aufzustehen oder sogar ein paar Schritte zu gehen, oft schon in den ersten Tagen nach der Aufnahme.
Diese Änderung der Praxis war jedoch eine neue, dringende Frage aufgeworfen. Wenn ein Patient so krank ist, dass er starke Medikamente benötigt, um seinen Blutdruck aufrechtzuerhalten, ist es dann sicher, ihn aufstehen zu lassen? Viele medizinische Teams zögerten aus Angst, dass die körperliche Anstrengung des Bewegens dazu führen könnte, dass das Herz eines Patienten rast, der Blutdruck abstürzt oder der Sauerstoffgehalt gefährlich niedrig sinkt. Diese Unsicherheit bedeutete, dass einige Patienten, die von Bewegung hätten profitieren können, einfach im Bett liegen gelassen wurden, weil die Regeln dafür, wer sich bewegen durfte, unklar waren. Eine neue Studie setzte sich zum Ziel, diese Frage zu beantworten, indem sie beobachtete, was tatsächlich geschah, wenn kritisch kranke Patienten, einschließlich derer, die auf lebensunterstützende Medikamente angewiesen waren, zur Bewegung angeregt wurden.
Die Forscher, die in vier großen Krankenhäusern in Bogotá, Kolumbien, arbeiteten, begleiteten über mehrere Monate hinweg 262 erwachsene Patienten. Dies waren keine gesunden Freiwilligen; es waren Menschen mit schweren Erkrankungen, von denen einige an Beatmungsgeräte angeschlossen waren und andere kontinuierliche Infusionen von Medikamenten erhielten, um ihren Kreislauf zu unterstützen. Das Team beobachtete diese Patienten nicht nur; sie halfen ihnen aktiv bei der Bewegung. Geschulte Therapeuten beurteilten jede Person und leiteten sie durch eine Reihe von Aktivitäten an, die auf ihre jeweilige Stärke zugeschnitten waren. Einige Sitzungen beinhalteten passive Bewegungen, bei denen der Therapeut die Gliedmaßen des Patienten bewegte. Andere waren aktiver und erforderten, dass der Patient an der Bettkante saß, stand oder ging. Insgesamt zeichnete das Team mehr als 1.100 dieser Bewegungssitzungen auf.
Das primäre Ziel war es zu sehen, ob die Bewegung dieser fragilen Patienten Schäden verursachte. Das Team definierte „Schaden“ breit gefasst und achtete auf Dinge wie einen plötzlichen Abfall des Sauerstoffgehalts, eine gefährliche Veränderung des Herzrhythmus oder einen Anstieg oder Absturz des Blutdrucks. Sie achteten auch besonders auf die Patienten, die Vasopressoren erhielten, also die Medikamente, die verwendet werden, um den Blutdruck stabil zu halten. Die Forscher wollten wissen, ob die Anwesenheit dieser Medikamente die Bewegung gefährlicher machte. Sie verfolgten jede Sitzung, notierten die Vitalparameter der Patienten vor und nach der Aktivität und zeichneten jeden Vorfall auf, bei dem etwas schiefging.
Die Ergebnisse waren überraschend beruhigend. Von den 1.136 durchgeführten Sitzungen traten nur 26 Sicherheitsereignisse auf. Das bedeutet, dass die Patienten in etwa 98 von 100 Sitzungen ohne eine unerwünschte Reaktion bewegt wurden. Wenn Probleme auftraten, waren diese fast immer geringfügig und vorübergehend. Die häufigsten Probleme waren ein kurzer Abfall des Sauerstoffgehalts oder eine vorübergehende Veränderung des Blutdrucks. Entscheidend war, dass keines dieser Ereignisse die Therapeuten dazu veranlasste, die Sitzung abzubrechen. In nur einem einzigen Fall musste die Medikation eines Patienten nur minimal und vorübergehend erhöht werden, um den Blutdruck zu stabilisieren, und selbst dann wurde die Sitzung fortgesetzt. Die überwiegende Mehrheit der Patienten absolvierte ihre Übungen, ohne dass eine medizinische Intervention erforderlich war.
Die Studie untersuchte auch spezifisch die Patienten, die eine Unterstützung durch Vasopressoren erhielten. Etwa ein Fünftel aller Sitzungen wurde unter der Gabe dieser Medikamente durchgeführt. Die Forscher verglichen die Sicherheit dieser Sitzungen mit denen, bei denen keine solchen Medikamente verwendet wurden. Sie fanden keinen signifikanten Unterschied in der Rate der Probleme. Ob ein Patient nun eine niedrige Dosis eines Medikaments zur Unterstützung seines Blutdrucks erhielt oder gar kein Medikament, das Risiko eines Sicherheitsereignisses blieb sehr gering. Dies deutet darauf hin, dass die Anwesenheit dieser Medikamente, die oft als striktes Hindernis für Bewegung angesehen werden, einen Patienten nicht automatisch zu instabil für Bewegung macht.
Die Forscher untersuchten auch, wie die Patienten körperlich reagierten. Während der Sitzungen stiegen Herzfrequenz und Atemfrequenz leicht an, was eine normale Reaktion auf körperliche Betätigung ist. Der Blutdruck stieg nur ein wenig an und der Sauerstoffgehalt blieb stabil. Die Patienten konnten im Laufe der Zeit Fortschritte machen und von einfachen Bettübungen zu Stehen und Gehen übergehen. Die Studie bewies nicht, dass die Bewegung dieser Patienten ihre Schwäche heilte, da es keine Kontrollgruppe zum Vergleich gab, aber sie bewies, dass der Akt der Bewegung für sie sicher war. Die Ereignisse, die auftraten, waren selten, flüchtig und handhabbar.
Diese Arbeit stellt die alte Vorstellung infrage, dass kritisch kranke Patienten ruhiggestellt werden müssen, bis sie vollständig genesen sind. Sie zeigt, dass selbst Patienten unter der Gabe starker lebensunterstützender Medikamente mit sorgfältiger Überwachung und einem strukturierten Plan sicher bewegt werden können. Die Ergebnisse legen nicht nahe, dass jeder Patient sofort bewegt werden sollte, noch behaupten sie, dass Bewegung risikofrei ist. Stattdessen liefern sie Beweise dafür, dass die Angst vor der Bewegung eines Patienten unter Vasopressoren größer ist als die tatsächliche Gefahr. Indem sie zeigen, dass Sicherheitsereignisse selten und selten schwerwiegend sind, bietet die Studie medizinischen Teams einen Weg auf, um Patienten zu helfen, ihre Kraft schneller zurückzugewinnen, was potenziell die langfristige Behinderung nach einem Aufenthalt auf der Intensivstation verringern kann.
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