A regional service evaluation of fasting prior to dental conscious sedation

技術要約：歯科における意識下鎮静前における絶食に関する地域的サービス評価

問題提起
歯科における意識下鎮静の前に患者に絶食を求める慣行は、依然として大きな議論の対象となっている。絶食は、肺への誤嚥（稀ではあるが生命を脅かす合併症）のリスクを軽減するために病院の設定では標準的なプロトコルであるが、保護的な気道反射が維持されている歯科環境においてその必要性を支持するエビデンスは乏しい。インターコレジエイト・アドバイザリー・コミッティー・フォー・セデーション・イン・デンティストリー（IACSD）やアカデミー・オブ・メディカル・ロイヤル・カレッジ（AoMRC）などの現在のガイドラインは、意識下鎮静における絶食には議論の余地があることを認めており、臨床医は絶食の是非を個別に正当化する必要があるとしている。さらに、ルーチンの絶食は、特定の患者層（ルーチンの中断により興奮したり非協力的になったりする特別なケアを必要とする患者、糖尿病患者（低血糖のリスク）、および医学的に不健康な患者）にとって有害となる可能性がある。著者らは、2017年の系統的レビューを含む既存の文献が、手順的鎮静を受ける健康な患者において、絶食基準（nil-by-mouth）に従わなかった場合でも、誤嚥のリスクは無視できる程度であることを示していると指摘している。

方法論
本研究は、イングランド東部地域の特別ケア歯科サービスおよびコミュニティ歯科サービスにおいて、6か月間（2025年3月1日～2025年8月31日）実施された前向きなサービス評価である。この評価は、術前の食事習慣と、意識下鎮静処置中の吐き気、嘔吐、またはその他の合併症の発生率に関するデータを収集することを目的とした。

• 対象者: 本研究には、意識下鎮定を受ける成人および小児患者（1歳～80歳）計715名が含まれた。
• 鎮静法: データは様々な手法を網羅しており、主に吸入鎮静（86%）、静脈内鎮静（12%）、および併用またはその他の方法（2%）であった。
• 患者の健康状態: 大半の患者（96%）は、アメリカ麻酔科学会（ASA）グレード1または2に分類された。
• データ収集: 前向きなスプレッドシートを用いて、予約日、ASA分類、鎮静技術、絶食状態（最終食事からの経過時間）、麻酔科医の関与、および有害事象（吐き気、嘔吐、合併症）を記録した。

主な結果

• 絶食の遵守状況: 食事時間が記録されていた679名の患者のうち、483名（71%）が予約の2時間以内に食事をしたと報告し、28%が1時間以内に食事をしていた。4時間以上の絶食を行っていた患者はわずか13%であった。
• 有害事象: 嘔吐の事例が1件記録された。これは、予約の12時間前に絶食していた静脈内鎮静を受けた成人患者に発生した。肺への誤嚥の報告はなかった。
• 吐き気: 7名の患者が吐き気を訴えたが、全員が吸入鎮静を受けていた。本研究の結果では、これら7名の患者の絶食状況は特定されていない。
• デモグラフィックス: コホートには幅広い年齢層が含まれ、半数以上（365名）が12歳未満であった。小児患者の多くは吸入鎮静を受けており、一方で静脈内鎮静は17歳以上のグループでより一般的であった。

主な貢献
本サービス評価の主要な貢献は、現実世界の歯科診療において、ルーチンの絶食の欠如が有害事象の有意な増加と相関しないという経験的な観察である。具体的には以下の通りである：

1. 非絶食の安全性: 本研究では、肺への誤嚥の報告はなかった。コホートの71%が予約の2時間以内に食事をしたと報告しているが、報告された唯一の嘔吐事例は12時間の絶食を行った患者に発生しており、本コホートにおいては最近の食事摂取と嘔吐との間に直接的な有害な相関関係はないことが示唆されている。
2. 文脈的エビデンス: 本研究は、歯科で頻繁に採用されている恣意的な2時間の絶食期間が、健康な個人（ASA IおよびII）に対してはエビデンスに基づいた正当性を欠いているという主張を裏付ける地域データを提供している。唯一の嘔吐事例は、12時間の絶食を行った患者に発生した。
3. 患者中心のアプローチ: 本知見は、個別化されたアセスメントが画一的な絶食ルールよりも優れているという議論を強化するものである。これは、不安、行動上の課題、または代謝の不安定さを引き起こす可能性のある脆弱なグループにとって特に重要である。

意義および主張
著者らは、意識下鎮静技術の後に重大な有害事象や合併症が見られないことから、結果として、歯科における意識下鎮静前のルーチンの絶食は必要ではないと結論付けている。

しかし、論文は以下のように控えめで慎重な姿勢を維持している：

• 個別化されたアセスメント: 著者らは、絶食のアドバイスは事前鎮静アセスメントに基づき、個別に調整されなければならないことを強調している。彼らは、臨床医が（嚥下障害、胃排泄遅延、神経筋疾患、肥満などの）誤嚥のリスクが高い特定の患者に対して、絶食なしで鎮静を行う選択を正当化する準備ができている必要があると明示している。
• さらなる研究の必要性: 著者らは、自らの知見が既存の系統的レビューと一致していることを認めつつ、「絶食をルーチンとして推奨しない実務を実証するためには、さらなる高品質の研究が必要である」としている。
• ガイダンスとの整合性: 本評価は、ルーチンの絶食を推奨しないよう助言している現在のガイダンス（NICE、SDCEPなど）を支持しており、焦点は厳格な術前食事制限ではなく、徹底した患者アセスメントに置かれるべきであることを示唆している。

要約すると、本論文は、厳格な患者アセスメントを実施して誤嚥のリスクが高い者を特定することを条件として、現在の歯科における意識下鎮静でのルーチンの絶食は、その利益を示すエビデンスに裏付けられておらず、不必要な苦痛を引き起こす可能性があると論じている。