Hybrid Breast Augmentation Using Subglandular Implants and Intraoperative Contour-Guided Fat Grafting in a Slender Patient: A Case Report

技術要約：術中輪郭ガイド下脂肪注入を併用したハイブリッド乳房形成術

問題提起
シリコンインプラントを用いた乳房増大術は、予測可能な容積とプロジェクションを提供する。しかし、痩せ型の患者、特に軟部組織の被覆が薄い患者においては、インプラントのみの増大術では局所的な軟部組織の欠損に対処できないことが多い。この制限は、インプラントの縁の視認性、インプラントと胸壁との間の触知可能な境界、および上部極やデコルテ領域における自然な輪郭の欠如をもたらす可能性がある。自家脂肪注入は軟部組織の被覆性とカモフラージュ効果を高めることが知られているが、輪郭を精緻化するために必要な脂肪の最適な量と分布は、患者間、あるいは同一人物の左右の乳房間でも大きく異なる。術前の計画のみでは、インプラントが乳房の三次元的な形態を変化させた後のニーズを正確に予測できない場合がある。

方法論
本症例報告では、自然な輪郭を求め、腋窩瘢痕を希望しない21歳の女性（身長150 cm、体重37 kg、BMI 16.4 kg/m²）に対して行われたハイブリッド乳房増大術の詳細を記述する。

• 手術アプローチ： 腋窩瘢痕を避けるため、乳腺下切開を選択した。両側に280ccのPERLE中等度プロファイル・インプラントを、乳腺下層に配置した。
• 脂肪採取および加工： 内転部の脂肪を採取し、濃縮リッチファット技術を用いて加工した。
• 術中意思決定： 本手法の主要な特徴は、脂肪注入量の決定をインプラント配置の「後」まで保留したことである。インプラント挿入後、執刀医は術中に乳房の輪郭を再評価し、対称性、上部極のふっくら感、デコルテ、およびインプラントの縁と周囲の軟部組織との間の移行領域に焦点を当てた。
• 標的化された注入： 直接的な視覚的評価に基づき、残存する輪郭の欠損に対処するために脂肪注入を調整した。注入量は、それぞれの乳房の特定のニーズに合わせて非対称とした（右胸に130 cc、左胸に100 ccを注入）。脂肪注入は、主にデコルテおよびインプラントの縁の移行領域に集中させ、境界を和らげ、被覆性を向上させた。

結果
術後3ヶ月のフォローアップにおいて、患者は満足のいく乳房の容積、輪郭、および対称性を示した。増大した乳房と周囲の胸壁軟部組織との間の移行は滑らかに見えた。臨床検査では、感染、被膜拘縮、触知可能な脂肪壊死、または重大な残留非対称の兆候は見られなかった。患者は術後の審美的な結果に満足している。

主要な貢献と意義
本論文は、軟部組織の被覆が限定的な、著しく痩せた患者に対するハイブリッド乳房増大術の実用的な戦略を提案している。その主要な貢献は、術中輪郭ガイド下での脂肪注入アプローチである。インプラントをまず構造的な基盤として確立することで、術者は事前に推定された量に頼るのではなく、残存する輪郭の欠損を直接特定し、対処することができる。

著者は、この手法によって以下のことが可能になると強調している：

1. 個別化： （130 cc対100 ccの分布に見られるように）あらかじめ定められた同一の量を適用するのではなく、自然で個別化された輪郭を実現するために、各乳房に対して異なる注入量を用いることができる。
2. 標的を絞った精緻化： インプラントが主要な容積を提供する一方で、インプラントの縁をカモフラージュし、上部極のふっくら感を改善するために、脂肪を選択的に使用する。
3. 適応性： インプラント挿入によって生じる実際の三次元的な変化に適応するワークフローであり、軟部組織の移行が最も顕著に見える場所に正確に脂肪を配置することを可能にする。

限界と控えめな主張
著者は、自身の知見の範囲について控えめなトーンを維持している。本研究は単一の症例報告であるため、インプラントのみの増大術や他のハイブリッド技術に対する優位性を確立するものではないことを明示的に認めている。さらに、3ヶ月間のフォローアップ期間は、脂肪の長期的な保持、晩期被膜拘縮、または長期的な輪郭の安定性を評価するには不十分である。本研究には、客観的な容積イメージングや脂肪保持の定量的測定は含まれていない。著者は、この戦略が軟部組織の被覆が限られた患者におけるハイブリッド増大術の調整に有用であると思われる一方で、このアプローチの再現性と長期的なアウトカムを判断するためには、標準化されたイメージングを用いたより大規模な研究が必要であると結論付けている。