Psychosocial and Existential Factors Associated with Medication Adherence in Older Adults with Chronic Diseases

技術的要約：慢性疾患を有する高齢者の服薬アドヒアランスに関連する心理社会的および実存的要因

問題提起
慢性疾患を有する高齢者の服薬アドヒアランスは複雑な行動であり、世界的なアドヒアランス率は概ね50%前後で推移している。既存の文献では、構造的および臨床的な非アドヒアランスの予測因子（例：社会人口統計学的属性、疾患の複雑性、治療レジメン）については広範に文書化されているが、加齢体験における主観的かつ個人的な側面は十分に探求されていない。具体的には、死への意識、人生の意味、時間的志向といった「実存的要因」が、アドヒアランスの決定をどのように形作るかについては、十分に理解されていない。さらに、「意図的な非アドヒアランス」（治療を変更または中止する意図的な決定）と「非意図的な非アドヒアランス」（飲み忘れなどの不注意なミス）を区別することは極めて重要であるが、晩年における意図的な非アドヒアランスの具体的な要因については、さらなる調査が必要である。本研究は、心理社会的および実存的な構成概念が、これら異なるアドヒアランス行動にどのように影響を与えるかという理解における空白を埋めるものである。

方法論
本研究では、少なくとも一つの慢性疾患を有し、最低6ヶ月間の継続的な薬物療法を受けている123名の高齢者（60歳以上）を対象とした、定量的かつ観察的な横断的研究デザインを採用した。デジタル・ディバイド（デジタル排除）の影響を軽減するため、北ポルトガルにおいてオンラインおよび対面による混合戦略を用いたリクルートメントを行った。

• 尺度:
  • アドヒアランス: 8項目のモリスキー服薬アドヒアランス尺度（MMAS-8）を用いて評価した。MMAS-8の確立された分類に基づき、意図的な非アドヒアランスと非意図的な非アドヒアランスを区別するための二値変数を作成した。
  • 実存的／心理社会的変数:
    • 知覚された人生の意味: 単一項目尺度（「私の人生には意味がある」）。
    • 死に対する態度: 有限性の態度を測定する、Spilkaらによる手法を適応した多次元37項目尺度。
    • 現在志向的な自己知覚: 単一項目尺度（「私は今この瞬間を生きている」）。
  • 共変量: 社会人口統計学的データ（年齢、性別、教育、知覚された経済的充足感、家族との接触）および臨床指標（薬剤数）。
• 分析: 記述統計を用いてサンプルを特徴づけた。意図的な非アドヒアランス（従属変数）を予測するために、社会人口統計学的、臨床的、および実存的な予測因子を組み込んだ多変量ロジスティック回帰モデルを構築した。回帰モデルのために、各変数は臨床的に意味のある閾値に基づいて二値化した。

主な結果
ロジスティック回帰モデルは、有意な全体適合度（Nagelkerke R² = .178; Omnibus χ²(9) = 17.43, p = .042）を示し、全体の分類精度は69.7%であった。以下の2つの独立した予測因子が統計的に有意であった（p < .05）：

1. 知覚された経済的充足感: 十分な経済的資源があると報告した参加者は、資源が不十分な参加者に比べて、意図的な非アドヒアランスを示す可能性が有意に低かった（OR = 0.29, 95% CI [0.11–0.80]）。
2. 死に対する態度: 死に関連する態度が高いこと（有限性のテーマへの強い関与を反映）は、意図的な非アドヒアランスの可能性の増加と関連していた（OR = 1.85, 95% CI [1.05–3.27]）。

多変量モデルにおいて、年齢、性別、教育レベル、ポリファーマシー（多剤併用）、社会的接触の頻度、知覚された人生の意味、および現在志向的な自己知覚との間に有意な関連は見られなかった。

主要な貢献

• アドヒアランスの種類の区別: 本研究は、意図的な非アドヒアランスと非意図的な非アドヒアランスを区別する必要性を裏付けており、それらが異なるメカニズムによって駆動されることを示している。
• 実存的要素の統合: 「死に対する態度」を意図的な非アドヒアランスの有意な予測因子として導入しており、死に関するテーマへの関与が、治療を日常生活にどのように統合するかに影響を与えることを示唆している。
• 文脈化された意思決定: 本研究の結果は、非アドヒアランスが単なるコンプライアンスの失敗ではなく、構造的条件（経済的充足感）と実存的志向の相互作用によって形成される、文脈に即した行動プロセスであるという見解を支持している。

意義と主張
著者らは、これらの知見が、高齢者の服薬アドヒアランスに対処する際に、物質的側面と実存的側性の両方を考慮することの重要性を強調していると主張している。本研究は、意図的な非アドヒアランスが、単なる怠慢ではなく、一貫性があり文脈に即した自己調節の一形態であることを示唆している。

• 経済的側面: 知覚された経済的充足感は、単に薬剤へのアクセスだけでなく、治療の優先順位付けに関する意思決定プロセスにも影響を与える。経済的負担は、現在志向型の健康管理へのシフトを強め、処方されたレジメンからの意図的な逸脱の可能性を高める。
• 実存的側面: 死への態度と意図的な非アドヒアランスの関連は、死の予兆（治療や疾患を通じて）が、個人に治療の負担を意識させ、再評価を促すことを示唆している。薬剤の変更や中止の決定は、不確実な将来の結果よりも、自律性を維持したり、当面のQOL（生活の質）を優先したりするための、合理的な試みとして解釈される可能性がある。これは社会情緒的選択理論とも一致する。

本論文は、効果的な介入は欠如モデルを超えたものであるべきだと結論づけている。代わりに、専門家は、高齢者の治療決定に影響を与える主観的な意味構造と構造的不平等を認識した、人間中心かつ文脈に即したアプローチを採用すべきである。著者らは、横断的研究であること（因果推論の不可）、一部の構成概念に単一項目尺度を用いていること、およびサンプルが高学歴の女性に偏っていることなどの限界を挙げ、過度な一般化に対して注意を促している。