Exploration of barriers to providing mental health care and factors supporting access to mental health care in Australian prisons

이 질적 연구는 호주 교도소의 정신 건강 서비스 설계 및 정책 개선을 안내하기 위해 낙인, 불충분한 자원 배분, 체계적 긴장과 같은 주요 장벽과 함께 돌봄의 동등성과 조정과 같은 지원 요인을 규명합니다.

핵심

호주 교도소 시스템을 거대하고 보안이 엄격한 기차역으로 상상해 보십시오. 이 역 안에는 수천 명의 승객 (수감자) 이 있으며, 그중 많은 이들이 정신 건강의 어려움으로 가득 찬 무겁고 보이지 않는 배낭을 메고 있습니다. 본 연구의 목표는 이러한 승객들이 배낭의 문제를 해결하는 데 필요한 도움을 받기 어려운 이유를 파악하고, 여정을 더 원활하게 만들 수 있는 도구는 무엇인지 알아내는 것이었습니다.

연구진은 정신 건강 문제를 겪으며 교도소에 수감된 경험이 있거나 가족이 수감된 사람들과, '역 직원'(의사, 간호사, 교도소 관리자) 으로 일하는 사람들 등 총 8 명과 그룹 토론 (마을 회의와 유사한 형태) 을 진행했습니다.

다음은 그들이 발견한 내용을 단순한 개념으로 정리한 것입니다.

장애물 (장벽)

이 연구에 따르면 역 안에서 도움을 받는 것은 여러 개의 고장 난 표지판과 잠긴 문이 있는 미로를 헤매는 것과 같습니다.

1. '더러운 낙인' (낙인): '범죄자'라고 적힌 표지판을 붙이는 것이 사람들을 부끄럽게 느끼게 하듯, 많은 수감자들은 정신적 도움이 필요하다고 인정하는 것이 다른 수감자들과 간수들의 눈에 약하거나 '더러운' 사람으로 비칠 것이라고 느낍니다. 그들은 낙인찍히거나 처벌받을까 봐 도움을 요청하는 것을 두려워합니다.
2. '컨베이어 벨트' (물류): 교도소 시스템은 수하물처럼 사람들을 끊임없이 이동시킵니다. 수감자는 예고 없이 다른 감방이나 다른 교도소로 이동할 수 있습니다. 이는 치료의 연속성을 끊습니다. 한 도시의 의사를 두고 환자가 갑자기 의료 기록 없이 다른 도시로 실려 가는 것과 같습니다. 시스템은 A 에서 B 로 신체를 이동시키는 데만 집중하여 그 안에 있는 사람을 돌보는 것을 잊어버립니다.
3. 서로 다른 매뉴얼 (시스템 간의 긴장): 같은 역을 운영하려는 두 팀을 상상해 보십시오. 한 팀 (교도관) 은 보안, 규칙, 질서에 초점을 맞춘 매뉴얼을 가지고 있습니다. 다른 팀 (보건 요원) 은 치유, 신뢰, 회복에 초점을 맞춘 매뉴얼을 가지고 있습니다. 이 두 매뉴얼은 종종 충돌합니다. 보안 팀은 '물류적 이유'(예: 공간 확보) 로 아픈 사람을 다른 감방으로 이동시키지만, 건강 팀은 그 사람이 회복을 위해 제자리에 머물러야 한다는 조언을 무시합니다.
4. 연료 부족 (불충분한 자원): 역에는 연료 (자금과 인력) 가 부족합니다. 심각한 도움이 필요한 사람들을 위한 의사, 간호사, 병상이 충분하지 않습니다. 이로 인해 시스템은 종종 가장 심각한 응급 상황에 처한 사람들만 돕고, 나머지 사람들은 지원 없이 고군분투하게 됩니다.
5. 주마다 다른 규칙 (일관성 없는 기준): 호주는 각자 자체 규칙을 가진 여러 주로 이루어진 나라와 같습니다. 한 주의 교도소에서 효과가 있는 것이 다른 주에서는 효과가 없을 수 있습니다. 교도소 내 정신 건강 치료 방법에 대한 단일한 국가 지도가 없으므로, 치료의 질은 당신이 어느 '역'에 있는지에 전적으로 달려 있습니다.
6. '승차권 없음' 문제 (메디케어 배제): 외부 세계에서는 정신 건강 도움이 필요할 때 메디케어 (정부 건강 카드) 를 사용하여 치료사를 만날 수 있습니다. 하지만 교도소 안에서는 그 카드가 작동하지 않습니다. 이로 인해 경증에서 중등도의 정신 건강 문제를 가진 사람들이 시스템이 이를 지불할 방법이 없어 전혀 도움을 받지 못하는 큰 격차가 발생합니다.

성공을 위한 도구 (접근을 지원하는 요인)

고장 난 표지판과 잠긴 문에도 불구하고, 참여자들은 미로를 해결하는 데 도움이 될 수 있는 도구들을 식별했습니다.

1. '동일한 승차권' 규칙 (치료의 동등성): 수감자는 거리에서 걷는 사람과 동일한 질의 정신 건강 치료를 받아야 한다는 아이디어입니다. 지역사회에 있는 사람이 치료사를 만난다면 수감자도 그래야 합니다. 그러나 연구는 자원 부족으로 인해 현재 이를 달성하기 어렵다고 지적합니다.
2. 맞춤형 정장 (개별 맞춤형 치료): '일률적'인 접근 방식 대신, 치료는 개인에 맞게 조정되어야 합니다. 이는 그들의 이야기를 듣고, 트라우마를 이해하며, 선택권을 부여하는 것을 의미합니다. 시스템을 위한 숫자가 아닌, 이야기가 있는 인간으로서 그들을 대우하는 것입니다.
3. 전화선 유지 (연결): 수감자들은 가족과 지역사회와의 연결을 유지해야 합니다. 연구에 따르면 가족 구성원은 종종 직원보다 수감자를 더 잘 알고 있습니다. 이러한 연결선을 열어두는 것은 수감자가 고립감을 느끼는 것을 방지하고, 교도소를 떠날 때를 대비하는 데 도움이 됩니다.
4. '지휘자' (조정된 치료): 시스템은 오케스트라의 모든 부분이 함께 연주되도록 하는 지휘자가 필요합니다. 이는 교도관, 의사, 외부 지역사회 간의 더 나은 소통을 의미합니다. 수감자가 이동할 때 의료 기록도 매끄럽게 함께 이동하여 아무도 사각지대에 빠지지 않도록 해야 합니다.
5. 더 많은 연료와 더 나은 지도 (자원 확보 및 기준): 문제를 해결하기 위해 시스템은 더 많은 자금, 더 많은 훈련된 인력, 그리고 어디서나 일관된 치료를 보장하는 단일 국가 규칙 체계가 필요합니다.

결론

이 논문은 정신 건강 문제를 겪는 수감자를 돕기 위해 무엇이 필요한지 (더 나은 조정, 더 많은 자금, 존엄성 있는 대우 등) 는 알고 있지만, 현재 시스템이 이를 실제로 실행하기 매우 어렵게 만드는 장벽으로 가득 차 있다고 결론지었습니다. 현재 '역'은 치유가 아닌 보안을 위해 설계되었으며, 두 매뉴얼이 함께 작동할 수 있을 때까지 많은 사람들이 필요한 도움을 받지 못한 채 고통을 계속할 것입니다.

기술 요약

기술적 요약: 호주 교도소 내 정신건강 서비스 제공의 장벽과 정신건강 서비스 접근을 지원하는 요인 탐구

문제 제기
호주 교도소 내 적절한 정신건강 서비스에 대한 접근은 현재 제한되어 있으며, 이는 교도소 수용자 절반 이상이 현재 정신질환을 앓고 있다는 증거에도 불구하고 그러하다. 기존 문헌에 따르면 교도소 내 수용자들은 정신건강 요구가 인식되거나 적절한 수준의 치료로 충족될 가능성이 낮다. 현재 자원 배분은 종종 중증 정신질환자에게 제한되어, 경미한 요구를 가진 이들은 서비스 사각지대에 놓이게 된다. 이 격차는 메디케어 (Medicare) 제외, 인력 부족, 그리고 사법 및 보건 부문 간의 단절과 같은 체계적 요인들에 의해 악화된다. 국제 연구는 낙인, 긴 대기 시간, 부적절한 교육 등 다양한 장벽을 확인했지만, 호주의 보건 서비스 계획을 수립하고 동국의 보건 및 사법 부문 간 단절을 해소하기 위해서는 호주 맥락 내의 장벽과 촉진 요인에 대한 구체적인 이해가 필요하다.

연구 방법
본 연구는 다양한 관점을 가진 이해관계자로부터 데이터를 수집하기 위해 포커스 그룹을 활용한 질적 설계를 사용하였다.

• 참여자: 네 개 호주 관할 구역 (퀸즐랜드, 뉴사우스웨일스, 빅토리아, 호주연방수도지구) 에서 8 명의 참여자를 모집하였다. 코호트에는 교도소 내 정신질환 경험자 또는 교도소 수용자를 돌보는 사람 3 명과 교도소 정신건강 서비스 (국장, 관리자, 직접 간병 제공자) 에서 근무하는 전문가 5 명이 포함되었다.
• 데이터 수집: 2022 년 2 월 세 번의 온라인 반복 포커스 그룹이 실시되었다. 반구조화된 가이드를 사용하여 개인의 정신건강 서비스 요구를 유발하는 요인과 질병 중증도에 따라 필요한 서비스 조합을 탐색하였다.
• 분석: 데이터는 기술적 주제 분석을 거쳤다. 두 명의 저자가 NVivo 14 를 통해 귀납적 접근 방식을 사용하여 익명화된 전사본을 코딩하였다. 주제는 시스템 개선을 위한 지렛대 포인트를 식별하기 위해 사회생태적 모델 (개인, 대인관계, 조직, 정책 수준) 에 따라 조직되었다. 본 연구는 질적 연구 보고를 위한 통합 기준 (COREQ) 가이드라인을 준수하였다.

주요 기여 및 결과
본 연구는 사회생태적 모델에 매핑된 치료 장벽과 접근 지원 요인으로 분류된 10 개의 주제와 12 개의 하위 주제를 확인하였다.

1. 치료 제공 및 접근의 장벽

• 개인 수준: 지각된 낙인이 주요 장벽으로 확인되었다. 참여자들은 사법 시스템과 연관된 '오염'이 도움 요청을 억제한다고 지적했다. '소란을 피운다'는 것에 대한 보복에 대한 두려움과 낙인 찍히거나 보호 구역에 배치되는 것을 피하려는 욕구가 참여를 더욱 저해한다.
• 조직 수준:
  • 운영 중심의 치료: 교도소의 운영적 성격은 단편화된 치료 경로를 만든다. 기관 간의 분리된 운영, 수용자의 빈번하고 예측 불가능한 이송, 그리고 '컨베이어 벨트'식 재평가로 인해 치료의 연속성이 방해받는다.
  • 시스템 간 긴장: 교정 서비스의 보안 중심 철학과 보건 서비스의 치료 중심 철학 사이에는 근본적인 철학적 갈등이 존재한다. 교정 우선순위 (예: 운영, 보안) 가 종종 건강 권고안 (예: 배치, 치료 요구) 을 압도하며, 건강 팀은 자신의 권고안에 대한 협력이나 후속 조치가 부족하다고 보고한다.
• 정책 수준:
  • 불충분한 자원: 만성적인 자금 부족은 최우선 치료 제공 능력을 제한한다. 구체적인 격차로는 보안 치료 명령을 위한 병상 부족 (긴 대기 시간 초래) 과 정신질환이 경미한 사람들을 위한 심리 중재의 공백을 만드는 교도수들의 메디케어 제외가 포함된다.
  • 일관성 없는 기준: 입법, 평가 도구, 서비스 모델에 관해 관할 구역 간에 상당한 차이가 존재한다. 이러한 국가적 표준화 부재는 형평성과 진전 추적 또는 자원 배분의 효율성을 저해한다.

2. 치료 접근을 지원하는 요인

• 대인관계 수준:
  • 개인 맞춤형 치료: 효과적인 치료는 회복 중심, 외상 인식, 그리고 선택권을 제공하는 것으로 설명된다. 수감의 고유한 외상을 인식하고 문화적 대응성을 제공하는 것이 필수적이다.
  • 연결성: 가족, 간병인, 그리고 더 넓은 지역사회와의 연결을 유지하는 것이 중요하다. 가족 구성원은 종종 수용자의 정신 상태에 대한 가장 좋은 통찰력을 제공하며 악화를 예방하는 데 도움을 줄 수 있다. 수감 중 간병인에 대한 지원과 출소 준비 또한 중요하다.
• 조직 수준:
  • 조정된 치료: 이는 입소 시 접근 용이성, 전문가 검사를 통한 초기 식별, 그리고 교도소 이송 중 포괄적인 치료 이전을 포함한다. 개인이 '사각지대에 빠지는 것'을 방지하기 위해 지역 조정자와 표준화된 정보 공유 경로가 필요하다.
• 정책 수준:
  • 치료의 동등성: 서비스 모델은 지역사회 대안을 모방해야 하지만, 일부 참여자들은 교도소 수용자의 고유한 취약성을 고려할 때 '결과의 동등성'을 주장하기도 하였다.
  • 자원 확보: 자격을 갖춘 인력 지원을 위해 자금 조달 및 인력 개발 (교정관 교육 및 최소 기준 포함) 에 대한 전략적 옹호가 필요하다.

의의 및 함의
본 논문은 교도소 내 정신건강 결과를 개선하기 위한 메커니즘이 존재하지만, 식별된 체계적 장벽을 해결하는 데 달려 있다고 결론지었다. 연구는 처벌적 모델과 치료적 모델 간의 긴장, 불충분한 자원, 그리고 일관성 없는 기준이 결합되어 충족되지 않은 요구가 지속되는 복잡한 환경을 조성한다고 강조한다.

저자들은 이러한 발견이 서비스 설계를 안내하여 접근성을 개선하고 사법 및 보건 부문 간 기관 간 협력을 촉진할 수 있다고 주장한다. 또한, 식별된 장벽은 인력 개발, 자금 증가, 평가 및 치료에 대한 국가 기준 수립과 관련하여 증거 기반 정책 수립에 정보를 제공할 수 있다. 본 연구는 '치료의 동등성' 달성이 현재 체계적 실패로 인해 훼손되고 있으며, 이를 해결하는 것은 인권뿐만 아니라 출소 후 결과 개선과 재범 감소에도 중요하다고 강조한다.

한계점
저자들은 몇 가지 한계를 지적한다: 표본이 이해관계자 유형에서 다양성이 부족하여 (일차 의료 또는 비정부 기구보다 정신건강 서비스 제공자가 과대표됨), 특정 관할 구역 (타스마니아, 북부 준주, 사우스오스트레일리아, 웨스트오스트레일리아) 의 참여자가 부재하며, 서비스 제공자 관점에 의존하고 실제 경험 코호트가 더 크지 않았다는 점이다. 또한 모든 참여자가 시스템 개선 활동에 참여했으므로 참여자 편향이 존재할 수 있다.