Exploration of barriers to providing mental health care and factors supporting access to mental health care in Australian prisons

Deze kwalitatieve studie identificeert belangrijke belemmeringen zoals stigmatisering, ontoereikende middelen en systemische spanningen, naast ondersteunende factoren zoals zorggelijkheid en coördinatie, om verbeterd ontwerp van en beleid voor geestelijke gezondheidszorgdiensten in Australische gevangenissen te sturen.

De kern

Stel je het Australische gevangenisstelsel voor als een enorm, hoogbeveiligd treinstation. Binnenin dit station bevinden zich duizenden reizigers (de gedetineerden), waarvan velen zware, onzichtbare rugzakken dragen die vol zitten met mentale gezondheidsproblemen. Het doel van deze studie was om uit te vinden waarom het zo moeilijk is om deze reizigers de hulp te geven die ze nodig hebben voor hun rugzakken, en welke gereedschappen de reis soepeler kunnen maken.

De onderzoekers hielden groepsdiscussies (zoals een openbare bijeenkomst) met acht personen: sommigen die zelf in de gevangenis hadden gezeten met mentale gezondheidsproblemen of familieleden daar hadden, en sommigen die werken als het "stationpersoneel" (artsen, verpleegkundigen en gevangenisbeheerders).

Hier is wat ze vonden, opgesplitst in eenvoudige concepten:

De Wegversperringen (Barrières)

De studie vond dat het krijgen van hulp binnen het station lijkt op het proberen een doolhof te navigeren met verschillende gebroken borden en afgesloten deuren.

1. Het "Vuil Label" (Stigma): Net zoals het dragen van een bordje dat "Crimineel" zegt, mensen het gevoel geeft zich te schamen, voelen veel gedetineerden dat het toegeven dat ze mentale hulp nodig hebben, hen zwak of "vuil" doet lijken in de ogen van andere gedetineerden en bewakers. Ze durven geen hulp te vragen omdat ze niet gestigmatiseerd of gestraft willen worden.
2. De "Bandtransporteur" (Logistiek): Het gevangenisstelsel verplaatst mensen voortdurend, zoals bagage op een bandtransporteur. Een gedetineerde kan zonder waarschuwing naar een andere cel of een ander gevangenis worden verplaatst. Dit breekt de zorgketen. Het is alsof je een arts hebt in de ene stad, maar de patiënt plotseling naar een andere stad wordt verscheept zonder zijn medische dossiers. Het systeem is zo gefocust op het verplaatsen van lichamen van A naar B dat het vergeet om voor de persoon erin te zorgen.
3. Twee Verschillende Speelboeken (Spanning tussen Systemen): Stel je twee teams voor die proberen hetzelfde station te runnen. Het ene team (de gevangenisbewakers) heeft een speelboek dat is gericht op veiligheid, regels en orde. Het andere team (de gezondheidsmedewerkers) heeft een speelboek dat is gericht op heling, vertrouwen en herstel. Deze twee speelboeken botsen vaak. Het veiligheidsteam kan een zieke persoon verplaatsen naar een andere cel om "logistieke redenen" (zoals waar er ruimte is), en negeert hierbij het advies van het gezondheidsteam dat de persoon moet blijven zitten om te herstellen.
4. Brandstof Op (Onvoldoende Middelen): Het station heeft niet genoeg brandstof (geld en personeel). Er zijn niet genoeg artsen, verpleegkundigen of bedden voor mensen die ernstige hulp nodig hebben. Hierdoor helpt het systeem vaak alleen mensen met de meest ernstige noodgevallen, terwijl iedereen anders zonder steun blijft worstelen.
5. Verschillende Regels in Verschillende Staten (Inconsistente Standaarden): Australië is als een land bestaande uit verschillende staten, elk met zijn eigen regelboek. Wat werkt in de gevangenis van de ene staat, werkt misschien niet in die van een andere. Er is geen enkele, nationale kaart voor hoe mentale gezondheid in de gevangenis moet worden behandeld, dus de kwaliteit van de zorg hangt volledig af van welk "station" je in zit.
6. Het "Geen Ticket" Probleem (Uitsluiting van Medicare): In de buitenwereld kun je, als je mentale gezondheidszorg nodig hebt, Medicare gebruiken (een overheidsgezondheidskaart) om een therapeut te zien. Binnen de gevangenis werkt die kaart niet. Dit creëert een enorm gat waar mensen met lichte tot matige mentale gezondheidsproblemen helemaal geen hulp krijgen, omdat het systeem geen manier heeft om daarvoor te betalen.

De Gereedschappen voor Succes (Factoren die Toegang Ondersteunen)

Ondanks de gebroken borden en afgesloten deuren, identificeerden de deelnemers gereedschappen die kunnen helpen om het doolhof te repareren:

1. De "Hetzelfde Ticket" Regel (Gelijkheid van Zorg): Het idee is dat een gedetineerde dezelfde kwaliteit van mentale gezondheidszorg moet krijgen als iemand die op straat loopt. Als een persoon in de gemeenschap een therapeut krijgt, moet een gedetineerde dat ook krijgen. De studie merkt echter op dat dit nu moeilijk te bereiken is vanwege het gebrek aan middelen.
2. Op Maat Gemaakte Pakken (Individueel Afgestemde Zorg): In plaats van een "one size fits all"-aanpak, moet de zorg op de persoon worden afgestemd. Dit betekent luisteren naar hen, hun trauma begrijpen en hen keuzes geven. Het gaat erom ze te behandelen als een mens met een verhaal, en niet alleen als een nummer in een systeem.
3. De Telefoonlijnen Openhouden (Connectie): Gedetineerden moeten verbonden blijven met hun families en gemeenschappen. De studie vond dat familieleden de gedetineerde vaak beter kennen dan het personeel. Het openhouden van deze lijnen helpt te voorkomen dat de gedetineerde zich geïsoleerd voelt en helpt hen zich voor te bereiden op het moment dat ze de gevangenis verlaten.
4. De "Dirigent" (Gecoördineerde Zorg): Het systeem heeft een dirigent nodig om ervoor te zorgen dat alle verschillende delen van het orkest samen spelen. Dit betekent betere communicatie tussen de gevangenisbewakers, de artsen en de buitenste gemeenschap. Wanneer een gedetineerde verplaatst wordt, moeten zijn medische dossiers naadloos met hem meeverhuizen, zodat niemand tussen de wal en het schip valt.
5. Meer Brandstof en Betere Kaarten (Middelen en Standaarden): Om de problemen op te lossen, heeft het systeem meer geld, meer opgeleid personeel en één enkele, nationale set regels nodig, zodat de zorg overal consistent is.

De Conclusie

Het paper concludeert dat we wel weten wat er moet gebeuren om gedetineerden met mentale gezondheidsproblemen te helpen (zoals betere coördinatie, meer geld en hen met waardigheid behandelen), maar dat het huidige systeem vol zit met barrières die het zeer moeilijk maken om dit daadwerkelijk te doen. Het "station" is momenteel ontworpen voor veiligheid, niet voor heling, en totdat de twee speelboeken samen kunnen werken, zullen veel mensen blijven lijden zonder de hulp die ze nodig hebben.

Technische samenvatting

Technische Samenvatting: Verkenning van Belemmeringen voor het Verlenen van Geestelijke Gezondheidszorg en Factoren die Toegang tot Geestelijke Gezondheidszorg in Australische Gevangenissen Ondersteunen

Probleemstelling
De toegang tot adequate geestelijke gezondheidszorg binnen Australische gevangenissen is momenteel beperkt, ondanks bewijs dat aangeeft dat meer dan de helft van de gevangenisbevolking lijdt aan een actieve psychische stoornis. Bestaande literatuur suggereert dat personen in de gevangenis minder waarschijnlijk hun behoeften op het gebied van geestelijke gezondheid herkend krijgen of gepaste zorgniveaus ontvangen. De huidige toewijzing van middelen is vaak beperkt tot personen met ernstige psychische ziekten, waardoor zij met minder intensieve behoeften onderbediend blijven. Deze kloof wordt verergerd door systemische factoren, waaronder uitsluiting van Medicare, tekorten aan personeel en fragmentatie tussen de justitiële en gezondheidssectoren. Hoewel internationaal onderzoek diverse belemmeringen heeft geïdentificeerd (bijvoorbeeld stigma, lange wachttijden, slechte opleiding), is er behoefte aan een specifiek begrip van de belemmeringen en faciliterende factoren binnen de Australische context om de planning van gezondheidsdiensten te informeren en de fragmentatie tussen de gezondheids- en justitiële sectoren van het land aan te pakken.

Methodologie
Deze studie hanteerde een kwalitatief ontwerp waarbij gebruik werd gemaakt van focusgroepen om gegevens te verzamelen bij belanghebbenden met diverse perspectieven.

• Deelnemers: Acht deelnemers werden gerekruteerd uit vier Australische jurisdicties (Queensland, New South Wales, Victoria en het Australian Capital Territory). De groep bestond uit drie personen met eigen ervaring met psychische ziekte in de gevangenis of met zorg voor iemand in de gevangenis, en vijf professionals die werken in gevangenisdiensten voor geestelijke gezondheid (als directeuren, managers of directe zorgverleners).
• Dataverzameling: Drie online, herhaalde focusgroepen werden gehouden in februari 2022. Een semi-gestructureerde leidraad werd gebruikt om factoren te verkennen die individuele behoeften aan geestelijke gezondheidsdiensten drijven en de vereiste dienstmix voor verschillende ernstgraden van ziekte.
• Analyse: De data ondergingen een beschrijvende thematische analyse. Twee auteurs codeerden geanonimiseerde transcripties met een inductieve aanpak via NVivo 14. Thema's werden georganiseerd volgens een sociaal-ecologisch model (individueel, interpersoonlijk, organisatorisch en beleidsniveau) om hefboompunten voor systeemverbetering te identificeren. De studie hield zich aan de Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)-richtlijnen.

Belangrijkste Bijdragen en Resultaten
De studie identificeerde tien thema's en twaalf sub-thema's, gecategoriseerd in belemmeringen voor zorg en factoren die toegang ondersteunen, gekarteerd over het sociaal-ecologisch model.

1. Belemmeringen voor het Verlenen van en Toegang tot Zorg

• Individueel Niveau: Waargenomen stigma werd geïdentificeerd als een primaire belemmering. Deelnemers merkten op dat de "vuiligheid" die geassocieerd wordt met het strafstelsel hulpvragen ontmoedigt. Angst voor repercussies voor "een ophef maken" en de wens om niet gestigmatiseerd te worden of in beschermende eenheden te worden geplaatst, houden verdere betrokkenheid tegen.
• Organisatorisch Niveau:
  • Logistiek gedreven zorg: De operationele aard van gevangenissen creëert gefragmenteerde zorgpaden. Gescheiden operaties tussen agentschappen, frequente en onvoorspelbare overplaatsingen van gedetineerden en het "bandtransport"-karakter van herbeoordelingen verstoren de continuïteit van zorg.
  • Spanning tussen systemen: Er bestaat een fundamenteel filosofisch conflict tussen de op veiligheid gerichte filosofie van corrigerende diensten en de op zorg gerichte filosofie van gezondheidsdiensten. Corrigerende prioriteiten (bijvoorbeeld logistiek, veiligheid) gaan vaak voor op gezondheidsaanbevelingen (bijvoorbeeld plaatsing, behandelingsbehoeften), en gezondheidsteams rapporteren een gebrek aan samenwerking of opvolging van hun aanbevelingen.
• Beleidsniveau:
  • Onvoldoende resourcing: Chronische onderfinanciering beperkt de mogelijkheid om zorg volgens beste praktijken te verlenen. Specifieke gaten omvatten een gebrek aan bedden voor beveiligde behandelingsopdrachten (wat leidt tot lange wachttijden) en de uitsluiting van gedetineerden van Medicare, wat een gat creëert in psychologische interventies voor personen met milde psychische ziekte.
  • Inconsistente standaarden: Er bestaat aanzienlijke variatie tussen jurisdicties wat betreft wetgeving, beoordelingsinstrumenten en dienstmodellen. Dit gebrek aan nationale standaardisatie hindert gelijkheid en het vermogen om voortgang te volgen of middelen effectief toe te wijzen.

2. Factoren die Toegang tot Zorg Ondersteunen

• Interpersoonlijk Niveau:
  • Individueel op maat gemaakte zorg: Effectieve zorg wordt beschreven als herstelgericht, trauma-informé en met keuzevrijheid. Het erkennen van de inherente trauma's van gevangenschap en het bieden van culturele responsiviteit zijn essentieel.
  • Verbinding: Het behouden van banden met familie, verzorgers en de bredere gemeenschap is cruciaal. Familieleden bieden vaak het beste inzicht in de mentale toestand van een gedetineerde en kunnen helpen escalatie te voorkomen. Ondersteuning voor verzorgers tijdens detentie en voorbereiding op vrijlating is eveneens vitaal.
• Organisatorisch Niveau:
  • Gecoördineerde zorg: Dit omvat het faciliteren van toegang bij binnenkomst, vroege identificatie via specialistische screening en het waarborgen van een uitgebreide overdracht van zorg tijdens gevangenisoverplaatsingen. Regionale coördinatoren en gestandaardiseerde paden voor informatieuitwisseling zijn noodzakelijk om te voorkomen dat personen "tussen de wal en het schip vallen".
• Beleidsniveau:
  • Equivalentie van zorg: Dienstmodellen moeten gemeenschapsequivalenten nabootsen, hoewel sommige deelnemers pleitten voor "equivalentie van uitkomsten" gezien de unieke kwetsbaarheden van de gevangenisbevolking.
  • Resourcing: Strategische belangenbehartiging voor financiering en personeelsontwikkeling (inclusief opleiding en minimumstandaarden voor gevangenispersoneel) is noodzakelijk om gekwalificeerd personeel te ondersteunen.

Betekenis en Implicaties
Het artikel concludeert dat hoewel mechanismen bestaan om geestelijke gezondheidsuitkomsten in gevangenissen te verbeteren, hun bruikbaarheid afhankelijk is van het aanpakken van de geïdentificeerde systemische belemmeringen. De studie benadrukt dat de spanning tussen punitieve en therapeutische modellen, gecombineerd met onvoldoende resourcing en inconsistente standaarden, een complexe omgeving creëert waar onvervulde behoeften aanhouden.

De auteurs stellen dat deze bevindingen het ontwerp van diensten kunnen sturen om toegang te verbeteren en interagentschapsamenwerking tussen justitie en gezondheidssectoren te bevorderen. Bovendien kunnen de geïdentificeerde belemmeringen evidence-based beleidsvorming informeren, specifiek wat betreft personeelsontwikkeling, verhoogde financiering en de vestiging van nationale standaarden voor beoordeling en zorg. De studie benadrukt dat het bereiken van "equivalentie van zorg" momenteel wordt ondermijnd door systemische falen, en dat het aanpakken hiervan niet alleen cruciaal is voor mensenrechten, maar ook voor het verbeteren van uitkomsten na vrijlating en het verminderen van recidive.

Beperkingen
De auteurs merken verschillende beperkingen op: de steekproef miste diversiteit in soorten belanghebbenden (oververtegenwoordiging van aanbieders van diensten voor geestelijke gezondheid ten opzichte van eerstelijnszorg of niet-gouvernementele organisaties), het ontbreken van deelnemers uit bepaalde jurisdicties (Tasmanië, Northern Territory, South Australia, Western Australia), en een afhankelijkheid van perspectieven van dienstverleners in plaats van een grotere groep personen met eigen ervaring. Bovendien kan er sprake zijn van participantbias, aangezien allen betrokken waren bij activiteiten voor systeemverbetering.