Divergent Trends in Stroke and Ischemic Heart Disease Mortality and Disability in Western Sub-Saharan Africa Compared with Global Progress, 1990-2023

기술 요약: 서부 사하라 이남 아프리카의 뇌졸중 및 허혈성 심장 질환 사망률과 장애 추이의 이질적 경향 (1990–2023)

문제 제기
심혈관 질환(CVD)은 전 세계적으로 주요 사망 원인으로 남아 있으나, 그 부담을 줄이는 데 있어 진전은 불균등하게 나타나고 있다. 사하라 이남 아프리카(SSA)는 1990년부터 2013년 사이 연령 표준화 심혈관 질환 사망률이 감소하지 않은 유일한 지역으로 이미 식별된 바 있으나, 서부 사하라 이남 아프리카(WSSA)에 대한 장기적인 질환별 추세는 여전히 명확히 규명되지 않았다. 특히, 이 지역에서 뇌졸중과 허혈성 심장 질환(IHD)의 궤적을 구분하는 데이터가 부족한 실정이다. WSSA가 글로벌 진전 속도에 뒤처지고 있는지, 혹은 이와 다른 궤적을 보이며 멀어지고 있는지를 이해하는 것은, 급격한 사회경제적 전환을 겪고 있는 이 지역의 예방 우선순위를 설정하는 데 매우 중요하다.

연구 방법론
본 연구는 Global Burden of Disease (GBD) 2023 데이터를 사용하여 생태학적 추세 분석을 수행하였다.

• 범위: 분석은 WSSA(베냉, 부르키나파소, 카보베르데, 코트디부아르, 감비아, 가나, 기니, 기니비사우, 라이베리아, 말리, 모리타니, 니제르, 나이지리아, 세네갈, 시에라리온, 토고를 포함한 16개국)를 대상으로 하며, 이를 전 세계 추정치와 비교하였다.
• 결과 지표: 주요 결과 변수는 뇌졸중 및 IHD에 대한 연령 표준화 사망률과 장애 보정 생존 연수(DALY) 비율이다.
• 통계적 접근법:
  • 기술적 분석: 1990년과 2023년 사이의 백분율 변화를 계산하였다.
  • 선형 회귀: 장기적인 시간적 추세(기울기 $\beta$)와 결정 계수($R^2$)를 정량화하였다.
  • 분절 회귀(Segmented Regression): segmented 패키지(R)를 활용한 반복 절차를 통해 추세 궤적이 유의하게 변화하는 분기점(breakpoint)을 식별하고, 분기점 전후의 기울기를 계산하였다.
  • 위험 요인 기여도: 6가지 주요 위험 요인(높은 수축기 혈압, 식이 위험, 높은 체질량 지수, 높은 공복 혈당, 주변 미세먼지 오염, 흡연)을 조사하여 기여 DALY 부담의 변화를 평가하였다.
  • 상관 분석: 사회인구학적 지수(SDI)와 질환별 사망률 간의 연관성을 피어슨 상관 계수를 통해 평가하였다.

주요 기여

• 질환별 이질성 규명: 본 연구는 WSSA의 뇌졸중 및 IHD 추세에 대한 최초의 장기적, 지역 특이적 특성을 제공하며, 이 지역이 단순히 느리게 진행되는 것이 아니라 전 세계 나머지 지역과는 확연히 다른 궤적을 따르고 있음을 밝혀냈다.
• 역전 지점 식별: 분절 회귀를 통해 2007년경 IHD 사망률의 임계 분기점을 식별하였으며, 이는 감소 추세에서 증가 추세로 전환되는 시점이다. 이는 WSSA의 장기 GBD 데이터를 사용하여 이전에 명확히 입증되지 않았던 현상이다.
• 위험 요인 역학: 분석은 위험 요인의 변화하는 부담을 상세히 설명하며, 전통적인 위험 요인인 흡연의 감소에도 불구하고 심혈관계 및 환경적 위험(비만, 대기 오염, 혈당)의 급격한 상승을 강조한다.
• SDI 격차: 본 연구는 사회경제적 발전(SDI)과 사망률 사이의 상이한 관계를 규명하며, 뇌졸중에 대해서는 강한 역상관 관계를, IHD에 대해서는 유의미한 연관성이 없음을 보여준다.

결과

• 사망률 추세:
  • 글로벌: 뇌졸중 사망률은 51.7%, I de IHD 사망률은 38.2% 감소하였다 (1990–2023).
  • WSSA: 뇌졸중 사망률은 21.8%에 그쳐 완만하게 감소했다. 반면, IHD 사망률은 3.3% 증가하였다.
  • 선형 추세: 글로벌 뇌졸중 및 IHD 사망률은 강력하고 일관된 감소를 보였다. WSSA의 경우, 뇌졸중 사망률은 유의미하게 감소했으나 속도가 느렸으며 ($\beta = -1.024$ vs. 글로벌 $-2.725$), IHD 사망률은 유의미한 장기 선형 추세를 보이지 않았다 ($\beta = +0.083, p=0.432$).
• 분절 회귀 분기점:
  • 뇌졸중: 1994.5년에 분기점이 발생하였다. 감소율은 1995년 이전($\beta = -3.233$)에서 1995년 이후($\beta = -0.885$)로 둔화되었다.
  • IHD: 2007.4년에 분기점이 발생하였다. 추세는 감소($\beta = -0.631$)에서 증가($\beta = +0.918$)로 역전되었다.
• 장애 부담 (DALYs): DALY 추세는 사망률 추세와 유사했다. 글로벌 뇌졸중 및 IHD DALY는 각각 48.2%, 35.0% 감소하였다. WSSA의 경우, 뇌졸중 DALY는 21.2% 감소했으나, IHD DALY는 2.5% 증가했다.
• 위험 요인 (2023년): 높은 수축기 혈압은 두 질환 모두에 대해 여전히 가장 주요한 기여 위험 요인으로 남아 있었다. 그러나 1990년에서 2023년 사이, 높은 체질량 지수의 기여 부담은 뇌졸중에 대해 110%, IHD에 대해 82.9% 증가했다. 주변 미세먼지 오염과 높은 공복 혈당 또한 상당한 증가를 보였다.
• SDI 상관관계: WSSA의 SDI는 69.5% 상승하였다 (0.271에서 0.460으로). 이러한 상승은 뇌졸중 사망률 감소와 강한 상관관계를 보였으나 ($r = -0.87$), IHD 사망률과는 유의미한 상관관계를 보이지 않았다 ($r = 0.21$).

의의 및 주장
본 논문은 WSSA가 지속적인 뇌졸중 사망률과 상승하는 IHD 유행병이라는 "이중 부담"을 특징으로 하는, 글로벌 심혈관 진전 속도에서 뒤처지고 있다고 주장한다. 저자들은 상당한 사회경제적 발전에도 불구하고 2007년 이후 IHD 사망률의 역전이 나타난 것은, 이 지역의 역학적 전환이 보건 의료 시스템의 역량을 앞지르고 있음을 나타낸다고 단언한다.

본 연구는 사회경제적 발전만으로는 WSSA의 IHD 결과를 개선하기에 불충분하다고 결론짓는다. 상승하는 SDI와 하락하는 IHD 사망률 사이의 상관관계 결여는, 고혈압 조절, 심혈관계 위험 감소, 그리고 심혈관 케어 역량에 대한 표적 투자가 없다면 WSSA와 글로벌 보건 성과 사이의 격차가 심화될 것임을 시사한다. 저자들은 뇌졸중과 IHD를 구동하는 메커니즘이 서로 다르다는 점을 강조하며, 단일 통합적 접근 방식이 아닌 차별화된 예방 전략이 필요함을 역설한다. 이들은 비만, 대기 오염, 대사 위험의 증가하는 부담을 해결하기 위한 긴급한 정책적 행동과 더불어, 만성 심혈관 질환 관리를 위한 보건 시스템 강화가 필요하다고 촉구한다.