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Out-of-pocket payments and income-related inequality in unmet medical needs: within-country evidence from Central and Eastern Europe

본 연구는 중동부 유럽 국가들에서 높은 본인 부담금 비중이 미충족 의료 수요의 소득 관련 불평등을 유의미하게 심화시키며, 이는 주로 비용 문제로 인해 저소득층의 의료 접근을 불균형적으로 차단함으로써 발생한다는 점을 입증한다.

원저자: Paweł Prędkiewicz

게시일 2026-08-25

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CC BY 4.0

원저자: Paweł Prędkiewicz

원본 논문은 CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/) 라이선스로 제공됩니다. ✨ 이것은 아래 논문에 대한 AI 생성 설명입니다. 저자가 작성하거나 승인한 것이 아닙니다. 기술적 정확성을 위해서는 원본 논문을 참조하세요. 전체 면책 조항 읽기

현대 의료 환경에서 의료 서비스는 특권이 아닌 권리라는 약속이 자주 이루어집니다. 많은 국가, 특히 중앙 및 동유럽 전역에서는 모든 시민이 은행 계좌 잔고와 상관없이 의사를 만나거나 치료를 받을 수 있는 권리가 보장되는 시스템을 구축해 왔습니다. 이것이 바로 보편적 의료 보장의 개념입니다. 즉, 모든 사람을 붙잡아줄 안전망으로서 설계된 것입니다. 그러나 종이 위에 명시된 약속과 개인이 실제로 체감하는 접근성 사이에는 종종 격차가 존재합니다. 이 격차는 사람들이 의료가 필요한 순간에 직접 비용을 지불해야 할 때 더욱 벌어집니다. 처방전에 대한 소액의 비용부터 치과 진료나 전문의 진료를 위한 큰 금액에 이르기까지, 이러한 직접 지불 방식인 '본인 부담금(out-of-pocket costs)'은 장벽으로 작용할 수 있습니다. 이러한 비용이 높을 때, 이는 사람들이 필요한 치료를 받는 것을 가로막는 장애물이 됩니다. 연구자들이 오랫동안 던져온 질문은, 의료가 모두에게 무료라고 주장하는 국가들조차 왜 가난한 이들은 의료를 받지 못하고 부유한 이들은 그렇지 않은지에 대해, 이러한 재정적 허들이 주요 원인인지 여부입니다.

브로츠와프 경제대학교의 경제학자 파베우 프렌드키에비치(Paweł Prędkiewicz)의 새로운 연구는 이 정확한 수수께끼를 중앙 및 동유럽 11개국을 대상으로 조사합니다. 불가리아, 폴란드, 루마니아를 포함한 이 국가들은 국가 주도의 의료 체계에서 현대적 시스템으로 전환된 역사를 공유하고 있습니다. 이들 모두 의료가 보편적이라는 공식적인 규칙을 유지하고 있지만, 환자가 직접 비용을 지불하는 비중이 얼마나 되는지에 대해서는 상당한 차이를 보입니다. 어떤 국가는 이러한 직접 지불을 비교적 낮게 유지해 온 반면, 어떤 국가들은 개인에게 재정적 부담을 대폭 전가하여 본인 부담금이 지역 전체 의료 지출의 거의 4분의 1을 차지하게 되기도 했습니다. 프렌드키에비치는 이러한 개인적 결제의 의존도가 왜 가장 가난한 시민들이 가장 부유한 시민들보다 의료 방문을 건너뛸 가능성이 훨씬 높은 이유를 설명하는지 알고 싶었습니다. 이를 위해 그는 단일 시점의 스냅샷을 보는 대신, 2009년부터 2023년까지 약 20년에 걸쳐 각 국가 내의 변화를 추적하며 긴 타임라인의 데이터를 조사했습니다.

연구자는 두 가지 주요 데이터에 대한 자료를 수집했습니다. 각국의 보건 예산 중 개인의 주머니에서 나온 비용이 얼마나 되는지와, 서로 다른 소득 계층의 사람들이 의료가 필요했으나 받지 못했다고 보고한 비율입니다. 그는 특히 인구의 하위 20%(가장 가난한 층)와 상위 20%(가장 부유한 층) 사이의 차이를 중점적으로 살펴보았습니다. 국가의 본인 부담금 의존도가 변할 때마다 이 격차가 어떻게 변하는지를 분석함으로써, 그는 의사 수나 이동 거리와 같은 다른 요인들을 배제하고 오직 '돈'의 효과만을 분리해 낼 수 있었습니다. 연구 결과, 명확하고 직접적인 연관성이 발견되었습니다. 한 국가의 본인 부담금 비중이 증가할 때마다, 빈곤층과 부유층 사이의 미충족 의료 수요 격차는 유의미하게 커졌습니다. 구체적으로, 환자가 직접 지불하는 의료 지출의 비율이 1퍼센트 포인트 상승할 때마다, 빈곤층과 부유층 사이의 미충족 의료 수요 차이는 거의 0.5퍼센트 포인트씩 벌어졌습니다. 이는 환자의 재정적 부담이 커질수록 가장 가난한 시민들은 점점 더 소외되는 반면, 부유한 이들은 대체로 영향을 받지 않는다는 것을 의미합니다.

결정적으로, 이 연구는 사람들이 의료를 받지 못하는 다른 흔한 이유들을 배제했습니다. 연구자는 미충족 의료 수요의 증가가 긴 대기 명단이나 클리닉과의 거리 때문에 발생한 것인지 확인했습니다. 데이터는 그러한 연결 고리가 없음을 보여주었습니다. 본인 부담금이 상승했을 때, 의료를 건너뛰는 이유가 "너무 비싸서"인 경우는 증가했지만, 대기 명단이나 이동 거리 때문에 의료를 건너뛰는 사람의 수는 변하지 않았습니다. 이러한 구분은 매우 중요한데, 이는 그 장벽이 조직적인 문제가 아니라 순수하게 재정적인 문제임을 확증하기 때문입니다. 또한 이 효과는 인구 전체에 걸쳐 균등하게 나타나지 않았습니다. 비용 상승에 대한 반응은 가장 낮은 소득 계층에서 가장 강력하게 나타났으며, 소득이 높아짐에 따라 점차 약화되었습니다. 가장 부유한 시민들조차 비용 상승에 대해 아주 미미한 반응을 보였으나, 이는 가난한 이들이 겪는 고통에 비하면 무시할 만한 수준이었습니다. 사실, 이 재정적 장벽은 매우 강력하여 관찰된 불평등의 거의 대부분을 설명했습니다. 즉, 빈곤층과 부유층 사이의 벌어진 격차 중 거의 98%가 구체적으로 의료 비용에 의해 발생한 것이었습니다.

이 연구 결과는 의료가 공식적으로는 무료인 시스템에서도, 그 의료에 대한 실제 접근성은 시스템이 어떻게 자금을 조달하느냐에 따라 결정된다는 점을 시사합니다. 국가가 비용을 환자에게 더 많이 전가할 때, 이는 단순히 모두에게 의료를 더 비싸게 만드는 것에 그치지 않고, 가난한 이들이 시스템에서 밀려나게 만드는 분절을 적극적으로 만들어냅니다. 이 연구는 이것이 일시적인 문제가 아니거나 운이 나빠서 발생하는 결과가 아니라, 이들 보건 시스템이 설계된 방식의 구조적 특징임을 강조합니다. 연구는 정책 입안자들이 이를 해결하기 위해 당길 수 있는 구체적인 레버를 제시합니다: 공적 보험이 보장하는 범위를 확대하고, 비용 분담 방식을 재설계하여 가장 취약한 계층에게 부담이 집중되지 않도록 하며, 소득에 기반한 더 강력한 보호책을 마련하는 것입니다. 증거에 따르면, 이러한 변화가 없다면 보편적 의료 보장의 약속은 미완성된 상태로 남게 될 것이며, 상당 부분의 인구가 단지 비용을 지불할 능력이 없다는 이유만으로 필요한 의료를 받지 못하는 상황을 초래할 것입니다.

기술 요약: 미충족 의료 수요에서의 본인 부담금과 소득 관련 불평등: 중동부 유럽의 국가 내 증거

문제 제기
11개 중앙 및 동유럽(CEE) EU 회원국은 보건 경제학적 역설을 보여준다. 이들은 공적 재원으로 운영되는 의료에 대한 보편적 공식 권리를 유지하고 있음에도 불구하고, 유럽 연합 내에서 가장 높은 수준의 본인 부담금(out-of-pocket, OOP) 비중(2023년 평균 22%)을 나타낸다. 명목상의 보편성에도 불구하고, 이들 시스템은 스스로 보고한 미충족 의료 수요에서 가파른 소득 구배(income gradient)를 보이며, 최하위 소득 5분위(Q1)와 최상위 소득 5분위(Q5) 간의 격차는 평균 적으로 3.9 퍼센트 포인트에 달한다. 핵심 연구 질문은 OOP 의존도가 이러한 불평등을 설명하는가 하는 점이다. 기존 문헌은 OOP가 장벽임을 식별하고 있으나, 주로 국가 간 비교를 다루는 횡단적 연구나 국가 내 시간적 변동을 분리하지 못하는 결합된 미시 데이터를 활용하고 있다. 또한, 이 지역에 대한 패널 프레임워크 내에서 보고된 원인(비용 vs 조직적 장벽)에 따라 분위별 격차를 분해한 선행 연구가 없었기에, 그 메커니즘이 가격 장벽인지 아니면 조직적 장벽인지에 대한 검증이 이루어지지 않았다.

연구 방법론
본 연구는 CEE-11(불가리아, 크로아티아, 체코, 에스토니아, 헝가리, 라트비아, 리투아니아, 폴란드, 루마니아, 슬로바키아, 슬로베니아)을 대상으로 2005~~2023년을 포괄하는 국가-연도 패널을 구축하였으며, 추정 기간은 2009~~2023년( $N=164$ )이다.

데이터 출처: 종속 변수는 의료 검진 또는 치료에 대한 미충족 수요를 소득 분위별로, 그리고 보고된 원인("너무 비쌈", "대기 명단", "너무 멂")별로 구분한 Eurostat EU-SILC 데이터에서 추출하였다. 주요 독립 변수는 SHA 2011 및 WHO 글로벌 보건 지출 데이터베이스(GHED)로부터 정규화된 현재 보건 지출 내 시차를 둔(lagged) OOP 비중이다.
실증 전략: 시계열 상관관계와 횡단면 의존성을 고려하여 Driscoll–Kraay 표준 오차(lag window = 2)를 적용한 이원 고정 효과(two-way fixed-effects) 모델(국가 및 연도 효과)을 추정한다. 동시성을 완화하기 위해 OOP 비중에는 1년의 시차를 두었다.
통제 변수: 기본 모델에는 거시경제 및 인구 통계적 통제 변수(지니 계수, 로그 1인당 GDP, 빈곤율, 실업률, 65세 이상 인구)가 포함된다. 확장된 명세에서는 판별 타당성을 테스트하기 위해 공급 측 통제 변수(인구 10만 명당 의사 및 병상 수)를 추가한다.
가설:
- (H1) 높은 OOP 비중은 비용 관련 미충족 수요의 Q1–Q5 격차를 확대한다.
- (H2) 이 효과는 조직적 원인(대기 명단, 거리)보다는 구체적으로 비용 관련 수요(가격 장벽)를 통해 작동하며, 이는 판별 타당성 테스트 역할을 한다.
- (H3) 효과는 소득 분포를 따라 단조 감소하며, 최하위 분위에서 가장 강력하게 나타난다.

주요 결과

주요 효과 (H1): 시차를 둔 OOP 비중이 1 퍼센트 포인트 증가할 때, 비용 관련 미충족 수요의 Q1–Q5 격차는 0.470 퍼센트 포인트 넓어진다 ( $p < 0.01$ ). 이 효과는 보건 시스템 공급(의사 및 병상)을 통제했을 때도 견고하게 유지된다 (0.369, $p < 0.05$ ).
메커니즘 및 판별 타당성 (H2): 이 효과는 거의 전적으로 가격 채널에 의해 주도된다. 비용 관련 미충족 수요는 결합된 격차 효과의 97.6%를 차지한다. OOP 비중은 대기 명단이나 거리로 인한 격차와는 통계적으로 유의미한 연관성을 보이지 않았으며(계수가 0과 구별되지 않음), 이는 해당 메커니즘이 조직적 문제가 아닌 재정적 문제임을 확인해 준다.
소득 구배 (H3): OOP 증가에 대한 반응은 분위별로 단조 감소한다. 계수는 Q1의 경우 0.549 ( $p < 0.01$ )이고, Q5의 경우 0.079 ( $p < 0.05$ )이다. 이 차이(0.470)는 기저 격차 계수를 정확히 재현하며, 이는 불평등의 심화가 상위 분위의 개선이 아니라 하위 분위의 악화에 의해 발생함을 확인시켜 준다.
강건성: 결과는 대체적인 OOP 데이터 출처(GHED 전용, SHA 2011 전용), 서로 다른 시차 구조, 특정 국가 제외(jackknife 분석)에 대해서도 안정적이다. 2019년 이전의 계수 감쇄 현상은 모델의 취약성이 아니라 라트비아의 특정 사례(높은 OOP에도 불구하고 미충족 수요가 급격히 감소함)에 기인한 것으로 파악되었다.

주요 기여

패널 분해: 본 연구는 CEE 지역에 대해 국가 내 패널 프레임워크를 사용하여 보고된 원인에 따라 소득 분위별 미충족 수요 격차를 체계적으로 분해한 첫 번째 연구이다.
실질적 보장 범위의 조작적 정의: 본 논문은 '형식적' 보장과 '실질적' 보장의 구분을 소득 형평성 결과로서 조작적으로 정의하며, 명목상 보편적 시스템 내에서 권리와 접근성 사이의 간극이 소득 하위 계층에 집중되어 있고 재정 강도와 연결되어 있음을 입증한다.
판별 타당성: 비용 관련 미충족 수요를 조직적 장벽으로부터 분리함으로써, 본 연구는 OOP 재원이 광범위한 시스템 실패(예: 대기 시간 또는 지리적 요인)의 대리 지표가 아니라 직접적인 가격 장벽으로 작용한다는 직접적인 증거를 제공한다.

의의 및 주장
본 논문은 보편적 형식적 보장을 갖춘 시스템에서, 권리와 실질적 접근성 사이의 "간극"은 재정 구성, 특히 OOP 결제 의존도와 밀접하게 연관되어 있다고 주장한다. 연구 결과는 미충족 의료의 가파른 소득 구배가 이 지역 보건 시스템의 피할 수 없는 특징이 아니라, 재정 구조의 결과임을 시사한다.

저자는 불평등을 줄이기 위한 정책적 수단이 재정 강도 마진(financing-intensity margin)에 집중되어야 한다고 결론짓는다. 즉, 급여 항목의 심화(특히 외래 약제 및 치과 진료), 비용 분담 메커니즘의 재설계, 소득 기반 면제 제도의 확대를 강조한다. 본 연구는 11개 CEE 국가 내의 재정 강도 마진 범위로 범위를 제한하며, 보건 재정의 구조적 모델링이나 보건 결과의 조절 효과를 다루지 않고, 추정치를 결정론적 인과 효과가 아닌 국가 내 연관성으로 규정한다. 다만, 고정 효과와 위약 테스트(placebo tests)를 통해 혼란 변수를 통제함으로써 설계의 엄밀성을 확보하였다.

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