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Out-of-pocket payments and income-related inequality in unmet medical needs: within-country evidence from Central and Eastern Europe

Este estudio demuestra que en los países de Europa Central y Oriental, una mayor proporción de pagos directos del bolsillo amplía significativamente las desigualdades relacionadas con los ingresos en las necesidades médicas no satisfechas, principalmente al impedir desproporcionadamente que las personas de bajos ingresos accedan a la atención debido al costo.

Autores originales: Paweł Prędkiewicz

Publicado 2026-08-25

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CC BY 4.0

Autores originales: Paweł Prędkiewicz

Artículo original bajo licencia CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ✨ Esta es una explicación generada por IA del artículo a continuación. No ha sido escrita ni avalada por los autores. Para mayor precisión técnica, consulte el artículo original. Leer descargo de responsabilidad completo

En el panorama de la atención médica moderna, a menudo se hace la promesa de que la atención médica es un derecho, no un privilegio. En muchas naciones, particularmente en Europa Central y del Este, los gobiernos han construido sistemas donde cada ciudadano tiene formalmente el derecho de ver a un médico o recibir tratamiento, independientemente de su cuenta bancaria. Este es el concepto de cobertura universal: una red de seguridad diseñada para atrapar a todos. Sin embargo, suele existir una brecha entre lo que se promete en el papel y lo que una persona puede realmente acceder en la realidad. Esta brecha se amplía cuando se pide a las personas que paguen por su propia atención en el momento en que la necesitan. Estos pagos directos, conocidos como costos de bolsillo, pueden variar desde pequeñas tarifas por una receta hasta sumas mayores por un trabajo dental o visitas al especialista. Cuando estos costos son altos, actúan como una barrera, impidiendo que las personas obtengan la atención que necesitan. La pregunta que los investigadores se han planteado durante mucho tiempo es si estos obstáculos financieros son la razón principal por la cual los pobres se quedan sin atención mientras que los ricos no, incluso en países que afirman ofrecer atención médica gratuita para todos.

Un nuevo estudio de Paweł Prędkiewicz, economista de la Universidad de Economía y Negocios de Wroclaw, investiga este mismo enigma dentro de once países de Europa Central y del Este. Estas naciones, que incluyen a Bulgaria, Polonia y Rumania, comparten una historia de gestión estatal de la salud que transicionó hacia sistemas modernos. Aunque todos mantienen la regla formal de que la atención médica es universal, difieren significamente en cuánto dependen de que los pacientes paguen directamente por ella. Algunos países han mantenido estos pagos directos relativamente bajos, mientras que otros han trasladado una gran parte de la carga financiera a los individuos, con los pagos de bolsillo representando casi una cuarta parte de todo el gasto en salud en la región. Prędkiewicz quería saber si esta dependencia del pago personal explica por qué los ciudadanos más pobres tienen mucha más probabilidad de omitir visitas médicas debido al costo que los más ricos. Para encontrar la respuesta, no observó una sola instantánea en el tiempo, sino que examinó una larga línea de tiempo de datos, rastreando los cambios dentro de cada país durante casi dos décadas, desde 2009 hasta 2023.

El investigador recopiló datos sobre dos cosas principales: cuánto del presupuesto de salud en cada país provenía de los propios bolsillos de las personas, y cuántas personas en diferentes grupos de ingresos informaron que necesitaban atención médica pero no pudieron obtenerla. Específicamente, observó la diferencia entre el quinto más pobre de la población y el quinto más rico. Al analizar cómo cambiaba esta brecha cada vez que la dependencia de un país de los pagos de bolsillo cambiaba, pudo aislar el efecto del dinero de otros factores como el número de médicos disponibles o la distancia que las personas tenían que recorrer. El estudio encontró un vínculo claro y directo: cuando un país aumentaba su proporción de pagos de bolsillo, la brecha entre los ricos y los pobres en cuanto a necesidades médicas no satisfechas crecía significamente. Específicamente, por cada punto porcentual de aumento en la proporción de gastos de salud pagados directamente por los pacientes, la diferencia en las necesidades no satisfechas entre los grupos más pobres y los más ricos se ampliaba casi medio punto porcentual. Esto significa que, a medida que la carga financiera sobre los pacientes crecía, los ciudadanos más pobres quedaban cada vez más rezagados, mientras que los ricos permanecían mayormente inafectados.

Crucialmente, el estudio descartó otras razones comunes por las cuales las personas perdían la atención. El investigador comprobó si el aumento en las necesidades no satisfechas era causado por largas listas de espera o porque las clínicas estaban demasiado lejos. Los datos mostraron que no existía tal conexión. Cuando los pagos de bolsillo aumentaban, el número de personas que omitían la atención debido a que era "demasiado caro" subía, pero el número de personas que omitían la atención debido a listas de espera o distancia de viaje no cambiaba. Esta distinción es vital porque confirma que la barrera es puramente financiera, no organizacional. El efecto no fue uniforme en toda la población tampoco; afectó a las personas más pobres con mayor dureza. La respuesta ante el aumento de los costos fue más fuerte para aquellos en el grupo de ingresos más bajos y se desvanecía gradualmente a medida que el ingreso aumentaba. Incluso los ciudadanos más ricos mostraron una reacción mínima ante los costos más altos, pero fue insignificante en comparación con la lucha enfrentada por los pobres. De hecho, la barrera financiera fue tan potente que representó casi todo la desigualdad observada; casi el 98 por ciento de la brecha entre ricos y pobres fue impulsada específicamente por el costo de la atención.

Los hallazgos sugieren que en sistemas donde la atención médica es oficialmente gratuita, el acceso real a esa atención está determinado por cómo se financia el sistema. Cuando un país traslada más del costo a los pacientes, no solo hace que la atención médica sea más cara para todos; crea activamente una división donde los pobres quedan fuera del sistema por sus precios. El estudio destaca que esto no es un problema temporal o resultado de la mala suerte, sino una característica estructural de cómo están diseñados estos sistemas de salud. La investigación señala palancas específicas que los responsables de las políticas pueden mover para solucionar esto: ampliar lo que está cubierto por el seguro público, rediseñar cómo se comparten los costos para que no recaigan en los más vulnerables, y crear protecciones más fuertes basadas en los ingresos. La evidencia muestra que, sin estos cambios, la promesa de la atención médica universal permanece incompleta, dejando a una parte significativa de la población incapaz de acceder a la atención que necesita simplemente porque no pueden pagarla.

Resumen Técnico: Pagos de bolsillo y desigualdad relacionada con los ingresos en las necesidades médicas no cubiertas: evidencia intra-país en Europa Central y del Este

Planteamiento del problema
Los once Estados miembros de la UE en Europa Central y del Este (CEE) presentan una paradoja en la economía de la salud: mantienen un derecho formal universal a la atención financiada públicamente, pero exhiben las mayores cuotas de pagos de bolsillo (OOP, por sus siglas en inglés) dentro de la Unión Europea (promediando un 22% en 2023). A pesar de la universalidad nominal, estos sistemas muestran un pronunciado gradiente de ingresos en las necesidades médicas no cubiertas reportadas, donde la brecha entre los quintiles más pobres (Q1) y los más ricos (Q5) promedia 3,9 puntos porcentuales. La pregunta central de investigación es si la dependencia de la financiación de bolsillo explica esta desigualdad. Si bien la literatura existente identifica el gasto de bolsillo como una barrera, se basa predominantemente en comparaciones transversales entre países o en datos microeconómicos agrupados que no logran aislar la variación temporal intra-país. Además, ningún estudio previo ha descompuesto la brecha de quintiles por causa reportada (costo frente a barreras organizativas) dentro de un marco de panel para esta región, dejando sin probar el mecanismo: si se trata de una barrera de precio o de una barrera organizativa.

Metodología
El estudio construye un panel de país-año para los CEE-11 (Bulgaria, Croacia, Chequia, Estonia, Hungría, Letonia, Lituania, Polonia, Rumanía, Eslovaquia y Eslovenia) que cubre el periodo 2005–2023, con una ventana de estimación de 2009–2023 ( $N=164$ ).

Fuentes de datos: La variable de resultado se deriva de los datos de la EU-SILC de Eurostat sobre necesidades no cubiertas de examen o tratamiento médico, desglosadas por quintil de ingresos y causa reportada ("demasiado caro", "lista de espera", "demasiado lejos"). El regresor principal es la participación de bolsillo rezagada en el gasto sanitario actual, armonizada a partir del Sistema de Cuentas de Salud (SHA 2011) y la Base de Datos de Gastos en Salud de la OMS (GHED).
Estrategia empírica: El autor estima modelos de efectos fijos de dos vías (efectos de país y de año) con errores estándar de Driscoll–Kraay (ventana de rezago = 2) para dar cuenta de la correlación serial y la dependencia transversal. La participación de gastos de bolsillo se rezaga un año para mitigar la simultaneidad.
Controles: El modelo base incluye controles macroeconómicos y demográficos (coeficiente de Gini, logaritmo del PIB per cápita, tasa de pobreza, desempleo, población de 65 años o más). Una especificación extendida añade controles de la oferta (médicos y camas de hospital por cada 100.000 habitantes) para probar la validez discriminante.
Hipótesis:
- (H1) Mayores participaciones de gastos de bolsillo amplían la brecha Q1–Q5 en las necesidades relacionadas con el costo.
- (H2) El efecto opera específicamente a través de las necesidades relacionadas con el costo (barrera de precio) y no de causas organizativas (listas de espera, distancia), sirviendo como una prueba de validez discriminante.
- (H3) El efecto disminuye monótonamente a lo largo de la distribución de ingresos, siendo más fuerte para el quintil inferior.

Resultos clave

Efecto principal (H1): Un aumento de un punto porcentual en la participación de bolsillo rezagada amplía la brecha Q1–Q5 en las necesidades relacionadas con el costo en 0,470 puntos porcentuales ( $p < 0,01$ ). Este efecto sigue siendo robusto (0,369, $p < 0,05$ ) al controlar por la oferta del sistema de salud (médicos y camas).
Mecanismo y validez discriminante (H2): El efecto es impulsado casi en su totalidad por el canal del precio. Las necesidades no cubiertas relacionadas con el costo explican el 97,6% del efecto de la brecha combinada. La participación de gastos de bolsillo no muestra una asociación estadísticamente significativa con las brechas atribuidas a listas de espera o distancia (los coeficientes son indistinguibles de cero), confirmando que el mecanismo es financiero y no organizativo.
Gradiente de ingresos (H3): La respuesta a los aumentos de gastos de bolsillo es monótonamente decreciente a través de los quintiles. El coeficiente es 0,549 para Q1 ( $p < 0,01$ ) y 0,079 para Q5 ( $p < 0,05$ ). La diferencia (0,470) reproduce exactamente el coeficiente de la brecha base, confirmando que el aumento de la desigualdad es impulsado por el deterioro en la parte baja de la distribución y no por una mejora en la parte alta.
Robustez: Los resultados son estables ante fuentes de datos de gastos de bolsillo alternativas (solo GHED, solo SHA 2011), diferentes estructuras de rezago y la exclusión de países específicos (análisis jackknife). Una atenuación pre-2019 en el coeficiente se atribuye a un episodio específico en Letonia (una disminución aguda en las necesidades no cubiertas a pesar de los altos gastos de bolsillo) en lugar de fragilidad del modelo.

Contribuciones clave

Descomposición de panel: Este es el primer estudio que descompone sistemáticamente la brecha de ingresos por quintiles en las necesidades no cubiertas por causa reportada utilizando un marco de panel intra-país para la región de CEE.
Operacionalización de la cobertura efectiva: El artículo operacionaliza la distinción entre cobertura "formal" y "efectiva" como un resultado de equidad de ingresos, demostando que en sistemas nominalmente universales, la cuña entre el derecho y el acceso se concentra en la parte baja de la distribución de ingresos y está ligada a la intensidad del financiamiento.
Validez discriminante: Al aislar las necesidades relacionadas con el costo de las barreras organizativas, el estudio proporciona evidencia directa de que el financiamiento de bolsillo actúa como una barrera de precio y no como un indicador de fallos sistémicos más amplios (por ejemplo, tiempos de espera o geografía).

Significancia y afirmaciones
El artículo sostiene que en sistemas con cobertura formal universal, la "cuña" entre el derecho y el acceso efectivo está estrechamente ligada a la mezcla de financiamiento, específicamente a la dependencia de los pagos de bolsillo. Los hallazgos sugieren que el pronunciado gradiente de ingresos en la atención postergada no es una característica inevitable de los sistemas de salud de la región, sino una consecuencia de la estructura de financiamiento.

El autor concluye que las palancas de política para reducir esta desigualdad deben centrarse en el margen de intensidad del financiamiento: profundizar los paquetes de beneficios (particularmente para productos farmacéuticos ambulatorios y atención dental), rediseñar los mecanismos de copago y ampliar las exenciones basadas en los ingresos. El estudio limita explícitamente su alcance al margen de intensidad del financiamiento dentro de los once estados de CEE, evitando el modelado estructural del financiamiento de la salud o la moderación de los resultados de salud, y enmarca sus estimaciones como asociaciones intra-país en lugar de efectos causales definitivos, aunque el diseño disciplina los factores de confusión mediante efectos fijos y pruebas de placebo.

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