Out-of-pocket payments and income-related inequality in unmet medical needs: within-country evidence from Central and Eastern Europe
Este estudo demonstra que, nos países da Europa Central e Oriental, parcelas mais elevadas de pagamentos diretos do próprio bolso ampliam significativamente as desigualdades relacionadas à renda nas necessidades médicas não atendidas, principalmente ao impedir desproporcionalmente que indivíduos de baixa renda acessem cuidados devido ao custo.
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No cenário da saúde moderna, uma promessa é frequentemente feita de que o cuidado médico é um direito, não um privilégio. Em muitas nações, particularmente em toda a Europa Central e Oriental, os governos construíram sistemas onde cada cidadão tem formalmente o direito de consultar um médico ou receber tratamento, independentemente de sua conta bancária. Este é o conceito de cobertura universal: uma rede de segurança projetada para amparar a todos. No entanto, existe frequentemente uma lacuna entre o que é prometido no papel e o que uma pessoa pode realmente acessar na realidade. Esta lacência aumenta quando as pessoas são solicitadas a pagar pelo próprio cuidado no momento em que precisam dele. Esses pagamentos diretos, conhecidos como custos do próprio bolso, podem variar de pequenas taxas para uma prescrição a somas maiores para trabalhos odontológicos ou consultas com especialistas. Quando esses custos são altos, eles atuam como uma barreira, impedindo as pessoas de obterem o cuidado de que precisam. A questão que os pesquisadores há muito tempo questionam é se esses obstáculos financeiros são a razão principal pela qual os pobres ficam sem atendimento enquanto os ricos não, mesmo em países que afirmam oferecer saúde gratuita para todos.
Um novo estudo de Paweł Prędkiewicz, economista da Universidade de Economia e Negócios de Wroclaw, investiga exatamente este enigma dentro de onze países da Europa Central e Oriental. Estas nações, incluindo Bulgária, Polônia e Romênia, compartilham um histórico de saúde gerida pelo Estado que transitou para sistemas modernos. Embora todos mantenham a regra formal de que a saúde é universal, eles diferem significativamente em quanto dependem que os pacientes paguem diretamente por ela. Alguns países mantiveram esses pagamentos diretos relativamente baixos, enquanto outros deslocaram uma grande parte do ônus financeiro para os indivíduos, com os pagamentos do próprio bolso constituindo quase um quarto de todos os gastos com saúde na região. Prędkiewicz queria saber se essa dependência do pagamento pessoal explica por que os cidadãos mais pobres têm muito mais probabilidade de deixar de realizar consultas médicas devido ao custo do que os mais ricos. Para encontrar a resposta, ele não olhou para um único instantâneo no tempo, mas examinou uma longa linha do tempo de dados, rastreando mudanças dentro de cada país ao longo de quase duas décadas, de 2009 a 2023.
O pesquisador reuniu dados sobre duas coisas principais: quanto do orçamento de saúde em cada país veio do próprio bolso das pessoas e quantas pessoas em diferentes grupos de renda relataram que precisavam de cuidados médicos, mas não puderam obtê-los. Ele olhou especificamente para a diferença entre o quinto mais pobre da população e o quinto mais rico. Ao analisar como essa lacuna mudava sempre que a dependência de cada país em relação aos pagamentos do próprio bolso se alterava, ele pôde isolar o efeito do dinheiro de outros fatores, como o número de médicos disponíveis ou a distância que as pessoas tinham que percorrer. O estudo encontrou uma ligação clara e direta: quando um país aumentava sua parcela de pagamentos do próprio bolso, a lacuna entre ricos e pobres nas necessidades médicas não atendidas crescia significamente. Especificamente, para cada ponto percentual de aumento na parcela dos gastos de saúde pagos diretamente pelos pacientes, a diferença nas necessidades não atendidas entre os grupos mais pobres e mais ricos aumentava quase meio ponto percentual. Isso significa que, à medida que o ônus financeiro sobre os pacientes crescia, os cidadãos mais pobres eram cada vez mais deixados para trás, enquanto os ricos permaneciam amplamente inalterados.
Crucialmente, o estudo descartou outras razões comuns para as pessoas perderem o atendimento. O pesquisador verificou se o aumento nas necessidades não atendidas era causado por longas listas de espera ou por clínicas estarem muito longe. Os dados mostraram que não havia tal conexão. Quando os pagamentos do próprio bolso aumentavam, o número de pessoas que deixavam de buscar cuidados porque era "muito caro" subia, mas o número de pessoas que deixavam de buscar cuidados devido a listas de espera ou distância de viagem não mudava. Esta distinção é vital porque confirma que a barreira é puramente financeira, não organizacional. O efeito não foi uniforme em toda a população também; atingiu os mais pobres com mais força. A resposta ao aumento dos custos foi mais forte para aqueles no grupo de renda mais baixa e diminuía constantemente à medida que a renda aumentava. Mesmo os cidadãos mais ricos mostraram uma pequena reação aos custos mais altos, mas era negligenciável em comparação com a luta enfrentada pelos pobres. De fato, a barreira financeira era tão potente que explicava quase todo o desequilíbrio observado; quase 98 por cento da ampliação da lacuna entre ricos e pobres era impulsionada especificamente pelo custo do cuidado.
As descobertas sugerem que, em sistemas onde a saúde é oficialmente gratuita, o acesso real a esse cuidado é determinado pela forma como o sistema é financiado. Quando um país desloca mais o custo para os pacientes, ele não apenas torna a saúde mais cara para todos; ele cria ativamente uma divisão onde os pobres são excluídos do sistema pelo preço. O estudo destaca que este não é um problema temporário ou resultado de má sorte, mas uma característica estrutural de como esses sistemas de saúde são desenados. A pesquisa aponta para alavancas específicas que os formuladores de políticas podem acionar para corrigir isso: expandir o que é coberto pelo seguro público, redesenhar como os custos são compartilhados para que não recaiam sobre os mais vulneráveis e criar proteções mais fortes baseadas na renda. A evidência mostra que, sem essas mudanças, a promessa de saúde universal permanece incompleta, deixando uma parte significativa da população incapaz de acessar o cuidado de que precisa simplesmente porque não podem pagar por ele.
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