Out-of-pocket payments and income-related inequality in unmet medical needs: within-country evidence from Central and Eastern Europe
Cette étude démontre que, dans les pays d'Europe centrale et orientale, la part plus élevée des paiements directs aggrave considérablement les inégalités de revenus liées aux besoins médicaux non satisfaits, principalement en empêchant de manière disproportionnée les individus à faible revenu d'accéder aux soins en raison du coût.
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Dans le paysage de la santé moderne, une promesse est souvent faite : celle que les soins médicaux sont un droit et non un privilège. Dans de nombreuses nations, particulièrement en Europe centrale et orientale, les gouvernements ont construit des systèmes où chaque citoyen a formellement le droit de voir un médecin ou de recevoir un traitement, quel que soit son compte en banque. C'est le concept de la couverture universelle : un filet de sécurité conçu pour rattraper tout le monde. Pourtant, un écart existe souvent entre ce qui est promis sur le papier et ce qu'une personne peut réellement accéder dans la réalité. Cet écart s'élargit lorsque l'on demande aux gens de payer leurs propres soins au moment où ils en ont besoin. Ces paiements directs, connus sous le nom de restes à charge, peuvent aller de petits frais pour une prescription à des sommes plus importantes pour des soins dentaires ou des visites chez des spécialistes. Lorsque ces coûts sont élevés, ils agissent comme une barrière, empêchant les gens d'obtenir les soins dont ils ont besoin. La question que les chercheurs posent depuis longtemps est de savoir si ces obstacles financiers sont la raison principale pour laquelle les pauvres renoncent aux soins tandis que les riches ne le font pas, même dans des pays qui prétendent offrir des soins de santé gratuits à tous.
Une nouvelle étude de Paweł Prędkiewicz, économiste à l'Université d'économie et de commerce de Wroclaw, enquête précisément sur ce casse-tête au sein de onze pays d'Europe centrale et orientale. Ces nations, incluant la Bulgarie, la Pologne et la Roumanie, partagent une histoire de soins de santé gérés par l'État qui ont transité vers des systèmes modernes. Bien qu'elles maintiennent toutes la règle formelle que la santé est universelle, elles diffèrent considérablement dans la manière dont elles comptent sur les patients pour payer directement. Certains pays ont maintenu ces paiements directs relativement bas, tandis que d'autres ont transféré une grande partie du fardeau financier sur les individus, les paiements directs représentant près d'un quart de toutes les dépenses de santé dans la région. Prędkiewicz voulait savoir si cette dépendance au paiement personnel explique pourquoi les citoyens les plus pauvres sont beaucoup plus susceptibles de sauter des visites médicales pour des raisons de coût que les plus riches. Pour trouver la réponse, il n'a pas regardé un instantané unique dans le temps, mais a examiné une longue chronologie de données, suivant les changements au sein de chaque pays sur près de deux décennies, de 2009 à 2023.
Le chercheur a recueilli des données sur deux éléments principaux : quelle part du budget de santé de chaque pays provenait de la poche des citoyens, et combien de personnes dans différents groupes de revenus ont déclaré avoir eu besoin de soins médicaux sans pouvoir y accéder. Il a spécifiquement examiné la différence entre le cinquième le plus pauvre de la population et le plus riche. En analysant comment cet écart changeait chaque fois que la dépendance d'un pays aux paiements directs variait, il a pu isoler l'effet de l'argent d'autres facteurs comme le nombre de médecins disponibles ou la distance que les gens devaient parcourir. L'étude a trouvé un lien clair et direct : lorsqu'un pays augmentait sa part de paiements directs par les patients, l'écart entre les riches et les pauvres en termes de besoins médicaux non satisfaits s'élargissait de manière significative. Plus précisément, pour chaque augmentation d'un seul point de pourcentage de la part des dépenses de santé payées directement par les patients, la différence dans les besoins non satisfaits entre les groupes les plus pauvres et les plus riches s'élargissait de près d'un demi-point de pourcentage. Cela signifie qu'à mesure que le fardeau financier sur les patients augmentait, les citoyens les plus pauvres étaient de plus en plus laissés pour compte, tandis que les plus riches restaient largement peu affectés.
Crucialement, l'étude a écarté d'autres raisons courantes pour lesquelles les gens manquent de soins. Le chercheur a vérifié si l'augmentation des besoins non satisfaits était causée par de longues listes d'attente ou par des cliniques trop éloignées. Les données n'ont montré aucune connexion de ce type. Lorsque les paiements directs augmentaient, le nombre de personnes sautant les soins parce que c'était « trop cher » augmentait, mais le nombre de personnes sautant les soins en raison des listes d'attente ou de la distance de voyage n'augmentait pas. Cette distinction est vitale car elle confirme que la barrière est purement financière, et non organisationnelle. L'effet n'était pas uniforme dans la population non plus ; il a frappé les plus pauvres de plein fouet. La réponse à la hausse des coûts était la plus forte pour ceux qui se trouvaient dans le groupe de revenus le plus bas et diminuait progressivement à mesure que le revenu augmentait. Même les citoyens les plus riches montraient une infime réaction aux coûts plus élevés, mais elle était négligeable comparée à la lutte subie par les pauvres. En fait, la barrière financière était si puissante qu'elle rendait compte de presque toute l'inégalité observée ; près de 98 pour cent de l'élargissement de l'écart entre riches et pauvres était spécifiquement dû au coût des soins.
Les conclusions suggèrent que dans les systèmes où la santé est officiellement gratuite, le véritable accès à ces soins est déterminé par la manière dont le système est financé. Lorsqu'un pays transfère davantage le coût sur les patients, il ne rend pas seulement les soins de santé plus coûteux pour tout le monde ; il crée activement une division où les pauvres sont évincés du système par les prix. L'étude souligne que ce n'est pas un problème temporaire ou le résultat de la malchance, mais une caractéristique structurelle de la manière dont ces systèmes de santé sont conçus. La recherche pointe des leviers spécifiques que les décideurs politiques peuvent actionner pour corriger cela : étendre ce qui est couvert par l'assurance publique, redéfinir la manière dont les coûts sont partagés afin qu'ils ne retombent pas sur les plus vulnérables, et créer des protections plus fortes basées sur le revenu. Les preuves montrent que sans ces changements, la promesse d'une couverture de santé universelle reste incomplète, laissant une partie importante de la population incapable d'accéder aux soins dont elle a besoin simplement parce qu'elle n'a pas les moyens de payer.
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