Out-of-pocket payments and income-related inequality in unmet medical needs: within-country evidence from Central and Eastern Europe
本研究は、中東欧諸国において、自己負担額の割合が高いことは、主に低所得層がコストを理由に医療へのアクセスを阻まれることを不均衡に引き起こすことにより、未充足の医療ニーズにおける所得関連の格差を著しく拡大させることを示している。
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現代のヘルスケアの展望において、医療は特権ではなく権利であるという約束がしばしばなされます。多くの国々、特に中央・東欧諸国では、政府はすべての市民が銀行口座の残高に関わらず、医師に診てもらったり治療を受けたりする権利を正式に有するシステムを構築してきました。これがユニバーサル・カバレッジ（普遍的保障）の概念であり、すべての人を捉えるためのセーフティネットとして設計されています。しかし、紙の上で約束されていることと、人が実際にアクセスできる現実との間には、しばしば乖離が存在します。この乖alsは、人々が必要な瞬間に自ら医療費を支払うよう求められるとき、より広くなります。これらの直接的な支払い、すなわち「自己負担額（アウト・オブ・ポケット）」と呼ばれるものは、処方箋に対する少額の手数料から、歯科治療や専門医への受診に対する高額な費用まで多岐にわたります。これらのコストが高い場合、それは障壁となり、人々が必要なケアを受けることを妨げます。研究者が長年問い続けてきたのは、これらの経済的なハードルこそが、たとえ全国民に無料の医療を提供すると主張している国々においてさえ、なぜ貧困層が医療を受けられず、富裕層はそうではないのかという主要な理由なのか、という点です。
ヴロツワフ経済経営大学の経済学者、パヴェウ・プレンディケヴィッチによる新しい研究は、中央・東欧の11カ国におけるまさにこの謎を調査しています。ブルガリア、ポーランド、ルーマニアを含むこれらの国々は、国家運営のヘルスケアから現代的なシステムへと移行した歴史を共有しています。これらの国々はすべて、医療が普遍的であるという正式な規則を維持していますが、患者に直接支払わせる割合については大きく異なります。これらの直接支払いを比較的低く抑えている国もあれば、個人の負担を大幅に増大させ、自己負担額がこの地域における全ヘルスケア支出のほぼ4分の1を占めるようになった国もあります。プレンディケヴィッチは、この個人による支払いの依存度が、なぜ最も貧しい市民が最も裕福な市民よりも医療を受けられない可能性がはるかに高いのかを説明できるのかを知りたいと考えました。その答えを見出すために、彼は単一の時点の断片を見るのではなく、2009年から2023年までの約20年間にわたる各国の変化を追跡し、長期的なデータのタイムラインを検証しました。
研究者は主に2つのデータ、すなわち、各国のヘルスケア予算のうちどれだけが人々の自己負担から来ているか、そして、異なる所得層のどれだけの人数が医療を必要としたが受けられなかったと報告しているか、というデータを収集しました。彼は特に、人口の最も貧しい5分の1と最も豊かな5分の1の間の差に着目しました。各国の自己負担額への依存度が変化するたびに、その格差がどのように変化したかを分析することで、医師の数や人々が移動しなければならない距離といった他の要因から、お金の影響を分離することができました。研究の結果、明確かつ直接的な関連性が判明しました。ある国において自己負担額の割合が増加すると、貧富の差における未充足の医療ニーズの格差は著しく拡大しました。具体的には、患者が直接支払うヘルスケア支出の割合が1パーセントポイント上昇するごとに、最も貧しいグループと最も豊かなグループの間の未充足ニーズの差は、ほぼ0.5パーセントポイント拡大しました。これは、患者への経済的負担が増大するにつれ、最も貧しい市民はますます取り残される一方で、富裕層はほとんど影響を受けないことを意味しています。
決定的なことに、本研究は、人々が医療を受けられない他の一般的な理由を排除しました。研究者は、未充足のニーズの増加が、長い待機リストやクリニックの距離によって引き起こされたものかどうかを検証しました。データは、そのような関連性がないことを示しました。自己負担額が増加すると、「費用が高すぎる」ために医療を控える人の数は増えましたが、「待ち時間」や「移動距離」のために医療を控える人の数は変化しませんでした。この区別は極めて重要です。なぜなら、これは障壁が組織的な問題ではなく、純粋に経済的なものであることを裏付けているからです。この影響は人口全体に一様に現れたわけでもありません。それは最も貧しい人々に最も強く当たり、所得が増えるにつれて徐々に弱まりました。最も所得の低いグループにおいて、コスト上昇に対する反応は最も強かったのですが、所得が高くなるにつれてその反応は着実に衰えていきました。最も裕福な市民でさえ、コスト上昇に対してわずかな反応を示しましたが、それは苦境に立たされている貧困層と比較すれば無視できる程度でした。実際、この経済的障壁は非常に強力であり、観察された不平等のほぼすべてを説明していました。富裕層と貧困層の間の格差拡大のほぼ98パーセントは、具体的に医療のコストによって引き起こされていたのです。
これらの知見は、医療が公式には無料であるシステムにおいても、そのケアへの実際のアクセスは、システムがどのように資金提供されているかによって決定されることを示唆しています。ある国がコストをより多く患者に転嫁する場合、それは単に医療をすべての人にとって高くするだけでなく、貧困層がシステムから締め出されるという分断を積極的に作り出します。本研究は、これが一時的な問題や不運の結果ではなく、これらのヘルスケアシステムがどのように設計されているかという構造的な特徴であることを強調しています。研究は、政策立案者がこの問題を解決するために引ける具体的なレバー（手段）を提示しています。それは、公的保険の対象範囲を拡大すること、最も脆弱な人々への負担が重くならないようにコストの分担方法を再設計すること、そして所得に基づいたより強力な保護策を創設することです。証拠が示す通り、これらの変更が行われない限り、ユニバーサル・ヘルスケアの約束は不完全なままとなり、人口の大部分が、単に支払う余裕がないという理由だけで、必要なケアにアクセスできない状況が続くことになるのです。
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