Community health workers navigating maternal and newborn health delivery in rural Somalia: a qualitative study of roles, barriers, and adaptive strategies

세계 곳곳에서 건강한 출산으로 가는 여정은 단순히 의학적인 사건이 아니라 공동체의 노력입니다. 병원이 멀리 떨어져 있거나 안전하지 않을 때, 가족과 가장 가까이 사는 사람들이 종종 첫 번째 방어선이 됩니다. 이들은 지역 주민으로서 기초적인 의료 서비스, 조언, 물품을 직접 가정으로 전달하도록 교육받은 지역 보건 요원들입니다. 이들은 고립된 가구와 더 넓은 보건 체계를 연결하는 가교 역할을 합니다. 갈등과 빈곤으로 인해 공식 의료 네트워크가 위축된 곳에서, 이들은 임산부와 신생아를 위한 유일한 도움의 원천이 되기도 합니다. 그러나 이들의 역할은 결코 단순하지 않습니다. 그들의 역할은 그들이 걷는 지형, 보유하지 못한 자금, 그리고 누가 가족을 위해 결정을 내릴 수 있는지를 규정하는 복잡한 사회적 규칙에 의해 형성됩니다. 이들이 이러한 일상의 현실을 어떻게 헤쳐 나가는지 이해하는 것은 필수적입니다. 왜냐하면 이들의 성공 여부가 어머니의 출산 생존과 신생아가 성장하는 데 필요한 돌봄을 받을 수 있는지 여부를 결정하기 때문입니다.

최근 소말리아 농촌 지역에서 실시된 한 연구는 이러한 현장의 업무가 정확히 어떻게 이루어지는지를 밝혀줍니다. 국제구조위원회(International Rescue Committee)와 소말리아 연구개발연구소(Somali Research and Development Institute)의 연구진은 갈무둑(Galmudug) 주의 8개 마을에서 여성 보건 요원들과 함께 시간을 보냈습니다. 이 지역들은 외딴 곳에 위치하며, 종종 접근이 어렵고, 수십 년간의 불안정에서 여전히 회복 중인 곳들입니다. 연구진은 이들이 직면한 일상적인 도전 과제와 프로그램을 지속하기 위해 사용하는 영리한 적응 방식들을 이해하기 위해 8명의 보건 요원과 2명의 관리자를 인터뷰했습니다. 목표는 단순히 얼마나 많은 아기가 태어났는지를 세는 것이 아니라, 안전한 출산을 위해 수 마일을 걷는 여성들의 이야기에 귀를 기울이는 것이었습니다.

연구에 참여한 여성들은 자신들의 직업이 의료적 과업 그 이상이라고 설명했습니다. 그들은 모유 수유, 깨끗한 탯줄 관리, 위험 징후 등에 대해 가르치도록 교육받았지만, 진정한 힘은 자신이 신뢰받는 이웃이라는 점에서 온다는 것을 빠르게 깨달았습니다. 그들은 같은 공동체에 살고 있었기에 가족들이 문을 열어주었습니다. 하지만 이러한 친밀함에는 숨겨진 대가가 따랐습니다. 소말리아 문화에서는 여성이 출산한 후 새 어머니에게 '디이키스타(diiqista)'라고 불리는 선물을 가져다주는 것이 관습입니다. 이 전통은 보통 비누, 샴푸 또는 사탕 같은 물품을 포함합니다. 보건 요원들은 만약 자신들이 빈손으로 도착한다면 무례하거나 진실하지 못한 것으로 간야 될 것이며, 가족들이 자신들의 건강 조언에 귀를 기울이지 않을 수도 있다고 느꼈습니다. 결과적으로, 많은 보건 요원들이 공식 프로그램 예산에는 포함되지 않았지만 신뢰를 유지하기 위해 필수적이었던 선물 비용과 가족을 위한 약값 같은 작은 비용들을 자신의 주머니에서 직접 지불하기 시작했습니다.

가족들에게 도달하기 위한 물리적인 여정 또한 또 다른 큰 장애물이었습니다. 마을들은 가장 가까운 의료 시설이 20에서 65킬로미터 떨어진 풍경 속에 흩어져 있습니다. 보건 요원들은 단 한 가구를 방문하기 위해 때때로 한 시간 이상을 걸어야 한다고 보고했으며, 이는 우기 동안 더 악화되는 험난한 지형을 통과하는 일이었습니다. 어머니가 산통을 겪거나 이동하기에 너무 아픈 경우, 보건 요원들은 프로그램에서 이러한 응급 비용을 지원하지 않았기 때문에 직접 2~3달러를 지불하고 차량을 대절하여 그녀를 클리닉으로 이송해야 했습니다. 이러한 거리를 관리하기 위해 보건 요원들은 자신만의 전략을 개발했습니다. 그들은 고객에게 휴대전화로 전화를 걸어 상태를 확인하거나, 이웃의 집 같은 중심지에 여러 가족이 모이도록 조치하여 보건 요원이 모든 집을 일일이 방문하지 않아도 되게 했습니다. 이를 통해 그들은 번아웃 없이 더 많은 사람에게 도달할 수 있었지만, 이는 일부 가족이 방문을 덜 받게 된다는 것을 의미하기도 했습니다.

세 번째 주요 과제는 가족 내 남성들로부터 발생했습니다. 많은 가구에서 남편이나 연장자인 남성이 여성이 보건 프로그램에 참여할지 여부에 대한 최종 결정권을 가졌습니다. 일부 남성들은 방문을 사생활 침해나 시간 낭비로 간주하며 보건 요원들에게 아내를 혼자 두라고 말하기도 했습니다. 보건 요원들은 이러한 '문지기(gatekeeping)' 역할을 신중하게 헤쳐 나가는 법을 배워야 했습니다. 저항하는 남편에게 직접 논쟁하는 대신, 그들은 종종 그의 어머니, 누이, 혹은 신뢰하는 이웃에게 가서 그들에게 프로그램의 가치를 설득해 달라고 요청했습니다. 시간이 흐르면서 프로그램이 더 안전한 출산과 더 건강한 아기로 이어진다는 것을 가족들이 목격하면서 이러한 저항은 완화되기도 했지만, 허락을 구해야 하는 필요성은 지속적인 장벽으로 남아 있었습니다.

이 연구는 또한 보건 요원들과 지역 사회 사이에 발생하는 오해를 강조했습니다. 과거 많은 비정부 기구(NGO)들이 식량과 현금을 배분했기 때문에, 가족들은 종-종 이 보건 요원들이 물적 원조를 제공하러 온 것이라고 생각했습니다. 보건 요원들이 비누나 살충 처리된 모기장 같은 약간의 물품과 함께 건강 조서만을 가지고 도착했을 때, 일부 가족들은 실망하거나 회의적인 반응을 보이기도 했습니다. 보건 요원들은 자신들의 주된 역할이 자원 배분이 아닌 교육과 돌봄임을 설명하기 위해 열심히 노력해야 했습니다. 그들은 가져온 작은 물품들이 가족들의 경청을 이끌어내는 데 도움이 된다는 것을 발견했지만, 동시에 자신이 가계 전체를 부양할 수 있다는 기대를 심어주지 않도록 주의해야 했습니다.

이 연구의 결과는 취약한 환경에서 커뮤니티 보건 프로그램이 성공하기 위해서는 보건 요원의 의료적 훈련 그 이상을 바라보아야 함을 시사합니다. 이 여성들의 효과성은 공식 보고서에서는 보이지 않는 요소들에 크게 의존합니다: 즉, 고객에게 가기 위해 수 마일을 걷는 비용, 문화적으로 기대되는 선물의 가격, 그리고 남편의 허락을 얻기 위해 필요한 사회적 기동력 등입니다. 저자들은 향-후 프로그램들이 이러한 숨겨진 비용들을 공식적으로 지원해야 한다고 주장하며, 예를 들어 교통비 보조금이나 문화적으로 기대되는 품목을 위한 소액 예산을 제공하는 방식 등을 제안합니다. 또한 그들은 남성들을 우회하려 하기보다는 그들을 존중하며 참여시키는 전략의 필요성을 강조합니다. 이러한 뿌리 깊은 사회적, 재정적 현실을 해결하지 않는다면, 아무리 잘 훈련된 보건 요원이라 할지라도 도움이 가장 절실한 가족들에게 도달하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다.