Community health workers navigating maternal and newborn health delivery in rural Somalia: a qualitative study of roles, barriers, and adaptive strategies

Em muitas partes do mundo, a jornada para um parto saudável não é apenas um evento médico, mas um esforço comunitário. Quando os hospitais estão distantes ou são inseguros, as pessoas que vivem mais perto das famílias tornam-se frequentemente a primeira linha de defesa. Estas são as agentes de saúde comunitárias, residentes locais treinadas para levar cuidados médicos básicos, conselhos e suprimentos diretamente aos lares. Elas atuam como uma ponte, conectando domicílios isolados ao sistema de saúde mais amplo. Em locais onde o conflito e a pobreza sobrecarregaram a rede formal de saúde, estas trabalhadoras são, muitas vezes, a única fonte de ajuda para mulheres grávidas e recém-nascidos. No entanto, o seu papel raramente é simples. É moldado pelo terreno que percorrem, pelo dinheiro que não possuem e pelas complexas regras sociais que regem quem pode tomar decisões por uma família. Compreender como estas trabalhadoras navegam nestas realidades diárias é essencial, porque o seu sucesso determina se uma mãe sobrevive ao parto ou se um recém-nascido recebe os cuidados necessários para prosperar.

Um estudo recente realizado na Somália rural lança luz sobre exatamente como este trabalho acontece no terreno. Investigadores do International Rescue Committee e do Somali Research and Development Institute passaram tempo com agentes de saúde femininas em oito aldeias no estado de Galmudug. Estas áreas são remotas, muitas vezes de difícil acesso, e ainda se recuperam de décadas de instabilidade. Os investigadores entrevistaram oito destas trabalhadoras e duas dos seus supervisores para compreender os desafios diários que enfrentam e as formas engenhosas pelas quais se adaptam para manter os seus programas em funcionamento. O objetivo não era apenas contar quantos bebés nasceram, mas sim ouvir as histórias das mulheres que percorrem quilómetros a pé para garantir que esses nascimentos sejam seguros.

As mulheres do estudo descreveram os seus trabalhos como indo muito além das tarefas médicas. Embora tivessem sido treinadas para ensinar sobre amamentação, cuidados com o cordão umbilical e sinais de perigo, rapidamente perceberam que o seu verdadeiro poder vinha de serem vizinhas de confiança. Por viverem nas mesmas comunidades, as famílias lhes abriam as portas. Mas esta proximidade tinha um preço oculto. Na cultura somali, é costume levar um presente, conhecido como diiqista, a uma nova mãe após o parto. Esta tradição envolve geralmente itens como sabonete, champô ou doces. As agentes de saúde sentiam que, se chegassem de mãos vazias, seriam vistas como desrespeitosas ou insinceras, e as famílias poderiam deixar de ouvir os seus conselhos de saúde. Consequentemente, muitas destas trabalhadoras começaram a pagar por estes presentes do seu próprio bolso, juntamente com outras pequenas despesas, como medicamentos para familiares que não podiam pagar. Estes custos não faziam parte do orçamento oficial do programa, mas eram necessários para manter a confiança que tornava o seu trabalho possível.

A jornada física para chegar a estas famílias foi outro obstáculo significativo. As aldeias estão dispersas num cenário onde a unidade de saúde mais próxima pode estar a 20 ou 65 quilómetros de distância. As trabalhadoras relataram caminhar por mais de uma hora apenas para chegar a um único domicílio, muitas vezes através de terrenos acidentados que se tornavam piores durante a época das chuvas. Quando uma mãe estava em trabalho de parto ou demasiado doente para viajar, as trabalhadoras tinham por vezes de contratar um veículo para a transportar para uma clínica, pagando os dois ou três dólares elas próprias, porque o programa não cobria estes custos de emergência. Para gerir estas distâncias, as trabalhadoras desenvolveram as suas próprias estratégias. Elas ligavam para as clientes através dos telemóveis para fazer um acompanhamento, ou organizavam para que várias famílias se reunissem num local central, como a casa de um vizinho, para que a trabalhadora não tivesse de ir a cada casa individualmente. Isto permitia-lhes alcançar mais pessoas sem se esgotarem, embora significasse que algumas famílias recebiam visitas menos frequentes do que outras.

Um terceiro grande desafio vinha dos homens das famílias. Em muitos lares, o marido ou um ancião masculino detinha a palavra final sobre se uma mulher poderia participar no programa de saúde. Alguns homens viam as visitas como uma intrusão nas suas vidas privadas ou uma perda de tempo, dizendo às trabalhadoras para deixarem as suas esposas em paz. As agentes de saúde tiveram de aprender a navegar este controlo de forma cuidadosa. Em vez de discutirem diretamente com um marido resistente, procuravam frequentemente falar com a mãe dele, as suas irmãs ou vizinhos de confiança, pedindo-lhes que ajudassem a convencê-lo do valor do programa. Com o tempo, à medida que as famílias percebiam que o programa levava a partos mais seguros e bebés mais saudáveis, parte desta resistência suavizou-se, mas a necessidade de permissão continuou a ser uma barreira constante.

O estudo também destacou um mal-entendido que surgia frequentemente entre as trabalhadoras e a comunidade. Como muitas organizações não governamentais distribuíram anteriormente alimentos e dinheiro, as famílias assumiam frequentemente que estas agentes de saúde estavam lá para distribuir ajuda material. Quando as trabalhadoras chegavam apenas com conselhos de saúde e alguns pequenos suprimentos, como sabonete ou redes mosquiteiras tratadas com insecticida, algumas famílias sentiam-se dececionadas ou até céticas. As trabalhadoras tinham de trabalhar arduamente para explicar que o seu papel principal era a educação e o cuidado, e não a distribuição de recursos. Elas descobriram que os pequenos suprimentos que traziam eram úteis para fazer com que as famílias escutassem, mas tinham de ter cuidado para não criar a expectativa de que poderiam prover para todo o agregado familiar.

As conclusões desta investigação sugerem que, para os programas de saúde comunitária terem sucesso em contextos frágeis, devem olhar para além da formação médica das trabalhadoras. A eficácia destas mulheres depende fortemente de fatores que são muitas vezes invisíveis nos relatórios oficiais: o custo de caminhar quilómetros até a um cliente, o preço de um presente cultural e a manobra social necessária para obter a permissão de um marido. Os autores argumentam que os programas futuros precisam de apoiar formalmente estes custos ocultos, talvez através da provisão de estipêndios de transporte ou pequenos orçamentos para itens culturalmente esperados. Eles também enfatizam a necessidade de estratégias que envolvam homens e anciãos de forma respeitosa, em vez de tentar contorná-los. Sem abordar estas realidades sociais e financeiras profundas, mesmo as agentes de saúde mais bem treinadas podem ter dificuldade em alcançar as famílias que mais precisam.