Community health workers navigating maternal and newborn health delivery in rural Somalia: a qualitative study of roles, barriers, and adaptive strategies

Dans de nombreuses parties du monde, le chemin vers une naissance saine n'est pas seulement un événement médical, mais un effort communautaire. Lorsque les hôpitaux sont éloignés ou peu sûrs, les personnes qui vivent au plus près des familles deviennent souvent la première ligne de défense. Il s'agit des agents de santé communautaires, des résidents locaux formés pour apporter des soins médicaux de base, des conseils et des fournitures directement à domicile. Ils agissent comme un pont, reliant les foyers isolés au système de santé plus large. Dans les régions où les conflits et la pauvreté ont fragilisé le réseau de santé formel, ces travailleurs sont souvent la seule source d'aide pour les femmes enceintes et les nouveau-nés. Cependant, leur rôle est rarement simple. Il est façonné par le terrain qu'ils parcourent, l'argent qui leur manque et les règles sociales complexes qui régissent qui peut prendre des décisions pour une famille. Comprendre comment ces travailleurs naviguent dans ces réalités quotidiennes est essentiel, car leur succès détermine si une mère survit à l'accouchement ou si un nouveau-né reçoit les soins nécessaires pour s'épanouir.

Une étude récente menée dans la Somalie rurale met en lumière précisément comment ce travail s'opère sur le terrain. Des chercheurs de l'International Rescue Committee et du Somali Research and Development Institute ont passé du temps avec des travailleuses de santé dans huit villages de l'État de Galmudug. Ces zones sont reculées, souvent difficiles d'accès, et se remettent encore de décennies d'instabilité. Les chercheurs ont interrogé huit de ces travailleuses et deux de leurs superviseurs pour comprendre les défis quotidiens auxquels elles sont confrontées et les manières ingénieuses dont elles s'adaptent pour maintenir leurs programmes en fonctionnement. L'objectif n'était pas seulement de compter combien de bébés sont nés, mais d'écouter les histoires de ces femmes qui parcourent des kilomètres pour garantir que ces naissances soient sûres.

Les femmes de l'étude ont décrit leur travail comme allant bien au-delà des tâches médicales. Bien qu'elles aient été formées pour enseigner l'allaitement, les soins du cordon ombilical et les signes de danger, elles ont rapidement réalisé que leur véritable pouvoir venait du fait d'être des voisines de confiance. Parce qu'elles vivaient dans les mêmes communautés, les familles leur ouvraient leurs portes. Mais cette proximité avait un prix caché. Dans la culture somalienne, il est coutumier d'apporter un cadeau, appelé diiqista, à une nouvelle mère après son accouchement. Cette tradition implique généralement des articles comme du savon, du shampoing ou des sucreries. Les travailleuses de santé estimaient que si elles arrivaient les mains vides, elles seraient perçues comme irrespectueuses ou peu sincères, et les familles pourraient cesser d'écouter leurs conseils de santé. Par conséquent, beaucoup de ces travailleuses ont commencé à payer ces cadeaux de leur propre poche, ainsi que d'autres petites dépenses comme des médicaments pour les membres de la famille qui n'avaient pas les moyens de se les procurer. Ces coûts ne faisaient pas partie du budget officiel du programme, pourtant ils étaient nécessaires pour maintenir la confiance qui rendait leur travail possible.

Le voyage physique pour atteindre ces familles constituait un autre obstacle majeur. Les villages sont dispersés dans un paysage où la structure de santé la plus proche peut se trouver à 20 ou 65 kilomètres. Les travailleuses ont rapporté avoir marché plus d'une heure pour atteindre un seul foyer, souvent sur un terrain accidenté qui s'aggravait pendant la saison des pluies. Lorsqu'une mère était en travail ou trop malade pour voyager, les travailleuses devaient parfois louer un véhicule pour la transporter vers une clinique, payant elles-mêmes les deux ou trois dollars car le programme ne couvrait pas ces frais d'urgence. Pour gérer ces distances, les travailleuses ont développé leurs propres stratégies. Elles appelaient les clientes sur leurs téléphones portables pour prendre des nouvelles, ou elles organisaient des rencontres pour plusieurs familles à un endroit central, comme chez un voisin, afin que la travailleuse n'ait pas à se rendre dans chaque maison. Cela leur permettait d'atteindre plus de personnes sans s'épuiser, bien que cela signifie que certaines familles recevaient des visites moins fréquentes que d'autres.

Un troisième défi provenait des hommes des familles. Dans de nombreux foyers, le mari ou un ancien de la famille détenait le dernier mot sur la participation d'une femme au programme de santé. Certains hommes considéraient les visites comme une intrusion dans leur vie privée ou une perte de temps, demandant aux travailleuses de laisser leurs épouses tranquilles. Les travailleuses de santé ont dû apprendre à naviguer avec prudence dans ce rôle de gardiennage. Au lieu de contester directement un mari réticent, elles demandaient souvent à sa mère, à ses sœurs ou à des voisins de confiance de l'aider à convaincre de la valeur du programme. Avec le temps, à mesure que les familles constataient que le programme menait à des accouchements plus sûrs et des bébés en meilleure santé, une partie de cette résistance s'est atténuée, mais la nécessité d'obtenir une permission est restée une barrière constante.

L'étude a également mis en évidence un malentendu qui surgissait souvent entre les travailleuses et la communauté. Comme de nombreuses organisations non gouvernementales avaient distribué de la nourriture et de l'argent par le passé, les familles supposaient souvent que ces travailleuses de santé étaient là pour distribuer une aide matérielle. Lorsque les travailleuses arrivaient avec seulement des conseils de santé et quelques petites fournitures comme du savon ou des moustiquaires imprégnées d'insecticide, certaines familles étaient déçues ou même sceptiques. Les travailleuses devaient travailler dur pour expliquer que leur rôle principal était l'éducation et les soins, et non la distribution de ressources. Elles ont constaté que les petites fournitures qu'elles apportaient étaient utiles pour inciter les familles à écouter, mais qu'elles devaient faire attention à ne pas créer l'attente qu'elles puissent subvenir aux besoins de tout le foyer.

Les conclusions de cette recherche suggèrent que, pour que les programmes de santé communautaire réussissent dans les contextes fragiles, ils doivent regarder au-delà de la formation médicale des travailleuses. L'efficacité de ces femmes dépend fortement de facteurs qui sont souvent invisibles dans les rapports officiels : le coût de la marche de plusieurs kilomètres pour rejoindre une cliente, le prix d'un cadeau culturel, et les manœuvres sociales requises pour obtenir la permission d'un mari. Les auteurs soutiennent que les futurs programmes doivent soutenir formellement ces coûts cachés, peut-être en fournissant des indemnités de transport ou de petits budgets pour les articles culturellement attendus. Ils soulignent également la nécessité de stratégies qui engagent les hommes et les anciens de manière respectueuse, plutôt que de tenter de les contourner. Sans aborder ces réalités sociales et financières profondes, même les travailleuses de santé les mieux formées pourraient avoir du mal à atteindre les familles qui ont le plus besoin d'elles.