Community health workers navigating maternal and newborn health delivery in rural Somalia: a qualitative study of roles, barriers, and adaptive strategies

En muchas partes del mundo, el camino hacia un parto saludable no es solo un evento médico, sino un esfuerzo comunitario. Cuando los hospitales están lejos o son inseguros, las personas que viven más cerca de las familias suelen convertirse en la primera línea de defensa. Estas son las trabajadoras de salud comunitaria, residentes locales capacitadas para llevar atención médica básica, consejos y suministros directamente a los hogares. Actúan como un puente, conectando a los hogares aislados con el sistema de salud más amplio. En lugares donde el conflicto y la pobreza han tensionado la red de salud formal, estas trabajadoras suelen ser la única fuente de ayuda para mujeres embarazadas y recién nacidos. Sin embargo, su labor rara vez es sencilla. Está moldeada por el terreno que recorren, el dinero que no tienen y las complejas reglas sociales que rigen quién puede tomar decisiones por una familia. Comprender cómo estas trabajadoras navegan estas realidades diarias es esencial, porque su éxito determina si una madre sobrevive al parto o si un recién nacido recibe la atención necesaria para prosperar.

Un estudio reciente realizado en la Somalia rural arroja luz sobre cómo ocurre exactamente este trabajo sobre el terreno. Investigadores del Comité de Rescate Internacional y del Instituto de Investigación y Desarrollo de Somalia pasaron tiempo con trabajadoras de salud mujeres en ocho aldeas del estado de Galmudug. Estas zonas son remotas, a menudo difíciles de alcanzar y aún se están recuperando de décadas de inestabilidad. Los investigadores entrevistaron a ocho de estas trabajadoras y a dos de sus supervisores para comprender los desafíos diarios que enfrentan y las ingeniosas formas en que se adaptan para mantener sus programas en funcionamiento. El objetivo no era solo contar cuántos bebés nacieron, sino escuchar las historias de las mujeres que caminan kilómetros para asegurar que esos partos sean seguros.

Las mujeres del estudio describieron sus trabajos como algo que va mucho más allá de las tareas médicas. Aunque fueron capacitadas para enseñar sobre la lactancia materna, el cuidado limpio del cordón umbilical y los signos de peligro, rápidamente se dieron cuenta de que su verdadero poder provenía de ser vecinas de confianza. Debido a que vivían en las mismas comunidades, las familias les abrían sus puertas. Pero esta cercanía tenía un precio oculto. En la cultura somalí, es costumbre llevar un regalo, conocido como diiqista, a una madre nueva después de que da a luz. Esta tradición suele incluir artículos como jabón, champú o dulces. Las trabajadoras de la salud sentían que, si llegaban con las manos vacías, serían vistas como irrespetuosas o poco sinceras, y las familias podrían dejar de escuchar sus consejos de salud. En consecuencia, muchas de estas trabajadoras comenzaron a pagar por estos regalos de su propio bolsillo, junto con otros pequeños gastos como medicinas para familiares que no podían pagarlas. Estos costos no formaban parte del presupuesto oficial del programa, pero eran necesarios para mantener la confianza que hacía posible su trabajo.

El viaje físico para llegar a estas familias fue otro obstáculo significativo. Las aldeas están dispersas en un paisaje donde el centro de salud más cercano puede estar a 20 o 65 kilómetros de distancia. Las trabajadoras informaron haber caminado más de una hora solo para llegar a un solo hogar, a menudo sobre terrenos accidentados que empeoraban durante la temporada de lluvias. Cuando una madre estaba en labor de parto o demasiado enferma para viajar, las trabajadoras a veces tenían que contratar un vehículo para transportarla a una clínica, pagando ellos mismas los dos o tres dólares porque el programa no cubría estos costos de emergencia. Para gestionar estas distancias, las trabajadoras desarrollaron sus propias estrategias. Llamaban a sus clientes por teléfono móvil para hacer un seguimiento, o organizaban que varias familias se reunieran en un lugar central, como la casa de un vecino, para que la trabajadora no tuviera que ir a cada casa. Esto les permitía llegar a más personas sin agotarse, aunque significaba que algunas familias recibían visitas con menos frecuencia que otras.

Un tercer desafío importante provino de los hombres de las familias. En muchos hogares, el esposo o un anciano varón tenía la última palabra sobre si una mujer podía participar en el programa de salud. Algunos hombres veían las visitas como una intrusión en sus vidas privadas o una pérdida de tiempo, diciéndoles a las trabajadoras que dejaran en paz a sus esposas. Las trabajadoras de la salud tuvieron que aprender a navegar este control de manera cuidadosa. En lugar de discutir directamente con un esposo resistente, a menudo hablaban con su madre, sus hermanas o vecinos de confianza, pidiéndoles que ayudaran a convencerlo del valor del programa. Con el tiempo, a medida que las familias veían que el programa conducía a partos más seguros y bebés más sanos, parte de esta resistencia se suavizaba, pero la necesidad de permiso seguía siendo una barrera constante.

El estudio también destacó un malentendido que surgía frecuentemente entre las trabajadoras y la comunidad. Debido a que muchas organizaciones no gubernamentales en el pasado han distribuido alimentos y efectivo, las familias solían asumir que estas trabajadoras de la salud estaban allí para entregar ayuda material. Cuando las trabajadoras llegaban solo con consejos de salud y algunos suministros pequeños como jabón o redes tratadas con insecticida, algunas familias se sentían decepcionadas o incluso escépticas. Las trabajadoras tenían que trabajar duro para explicar que su función principal era la educación y el cuidado, no la distribución de recursos. Descubrieron que los pequeños suministros que llevaban eran útiles para lograr que las familias escucharan, pero debían tener cuidado de no crear la expectativa de que podían proveer para todo el hogar.

Los hallazgos de esta investigación sugieren que, para que los programas de salud comunitaria tengan éxito en entornos frágiles, deben mirar más allá de la capacitación médica de las trabajadoras. La efectividad de estas mujeres depende en gran medida de factores que a menudo son invisibles en los informes oficiales: el costo de caminar kilómetros para visitar a un cliente, el precio de un regalo cultural y la maniobra social requerida para obtener el permiso de un esposo. Los autores argumentan que los programas futuros necesitan apoyar formalmente estos costos ocultos, quizás proporcionando estipendios de transporte o pequeños presupuestos para artículos culturalmente esperados. También enfatizan la necesidad de estrategias que involucren a hombres y ancianos de manera respetuosa, en lugar de intentar eludirlos. Sin abordar estas realidades sociales y financieras profundas, incluso las trabajadoras de la salud mejor capacitadas pueden tener dificultades para llegar a las familias que más lo necesitan.